介入技術在Dieulafoy病致急性上消化道大出血治療中的應用

魏寧 祖茂衡 徐浩 沈劍敏 王林友

Dieulafoy病又稱胃黏膜下恒徑小動脈破裂出血，是引起急性上消化道大出血的少見原因之一，約占0.3%～6.8%,由于出血部位隱匿，診斷較為困難，死亡率較高[1-2]。近年來，由于診斷方法改進，特別是急診胃鏡的開展，鏡下硬化治療取得了一定的療效,而國內報道應用介入技術治療者較少，我們近年來收治了2例Dieulafoy病患者，經胃鏡和血管造影確診，給予急診動脈栓塞治療，取得了滿意的療效，匯報如下。

1 資料與方法

1 男1例，71歲，無明確消化道潰瘍史，有高血壓史，無肝炎和肝硬化史，以急性上消化道大出血收治于急診室，給予止血，快速補液，輸血處理，癥狀有改善，血壓維持在90～120/60～80mmhg。急診胃鏡檢查提示食管胃底靜脈無曲張，胃腔內充滿大量血性液體，無法進一步觀察有無活動性出血點。內科對癥治療后，病情穩定，20小時后，再次嘔出鮮血約500ml,予以急診腹腔動脈造影，發現胃左動脈分支增粗合并瘤樣擴張，造影劑明顯外溢。給予微導管超選擇插管至胃左動脈分支進一步造影確診為Dieulafoy病，先與明膠海綿顆粒栓塞，再用微彈簧鋼圈栓塞分支主干，復查造影見胃左動脈分支主干閉塞。患者血壓穩定回升，出血停止。

2 女1例，66歲，無明確消化道潰瘍史，無肝炎肝硬化病史，此次無明顯誘因突發上消化道大出血急診入院。急診胃鏡檢查未見食管胃底靜脈曲張，胃底局部小瘢痕合并小出血點，可見血跡附著，胃腔見大量咖啡樣液體和少量血塊，符合Dieulafoy病診斷。急診行腹腔動脈造影，見胃左動脈分支扭曲，局部增粗，可見造影劑外溢，超選擇插管至胃左動脈，給予明膠海綿顆粒栓塞至復查造影見遠端閉塞為止。患者血壓回升，出血停止。

2 結果

2例患者急診動脈造影和栓塞治療后，出血即刻停止，經進一步加強補液，擴容治療后，血壓逐步回升和穩定，癥狀改善，10天后痊愈出院。

3 討論

1898年，法國醫生Dieulafoy報道了3例擴張的胃黏膜下動脈破裂出血，稱謂“黏膜下恒徑動脈畸形”，把具有此種特征性損害和能體現此病的解剖及病理特征者稱為Dieulafoy病。1989年，該病被正式列入美國胃腸病學[3]。國內自1995年徐大昆[4]報道以來，陸續有許多學者開展了對此病的研究[5-8].

A～b：造影見胃左動脈分支增粗合并瘤樣擴張，造影劑明顯外溢，給以微導管超選擇插管至胃左動脈分支進一步造影確診為Dieulafoy病

正常情況下，胃壁血供主要來自胃左動脈，其進入胃壁后分支逐漸變細，最終在胃黏膜形成毛細血管系統。Dieulafoy病患者胃左動脈分支進入胃黏膜層后保持恒定直徑，故稱為恒徑動脈，導致該處黏膜由于缺少細小分支和毛細血管供血，易發生缺血、壞死。而暴露的血管易受機械損傷或消化液的侵蝕引起出血，形成2～5mm，孤立性的黏膜糜爛或淺表性潰瘍，其中央見小動脈破裂出血或小動脈殘端附著血痂，出血后由于血壓降低，血管收縮和血栓形成而暫時止血，但隨著血壓回升，凝血塊脫落可再次大量出血，形成該病的出血機制和臨床特點—無明顯誘因的反復間歇性上消化道大出血[8]。由于該病是動脈性出血，推測患者高齡和具有高血壓病史，合并動脈硬化可能是使恒徑動脈更易扭曲、擴張和破裂出血的促進因素，尤其不同于食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃腸道腫瘤出血，本文2例患者均為老年，無肝炎肝硬化至食管胃底靜脈曲張，無胃腸道腫瘤和明確消化道炎癥及潰瘍史，與既往文獻報道相似。

Dieulafoy病發作急驟，出血兇險，在20世紀80年代以前，首選治療方法是手術，以后隨著鏡技術的發展，急診鏡逐漸占據主導地位[9～10]。但由于出血時胃內大量積血和胃內容物的掩蓋，可能難以發現出血點，而且出血間歇期時，亦可能無法確診，必要時需要反復胃鏡檢查，這時應該想到腹腔動脈造影的必要性，可作為胃鏡檢查不能確診的重要補救措施[11]。

從Dieulafoy病的發病機理來分析，它是一種動脈分支破裂出血的疾病，其診斷和止血治療亦完全符合血管性介入放射學診治的范疇，而血管造影技術和導管，導絲，栓塞材料日新月異的進步和改善，亦能滿足臨床診斷和治療，并且能夠進行精確到“點”的栓塞治療。在出血活動期，動脈造影能夠實時動態地顯示出血分支和看到造影劑的外溢，這是確定出血的直接征象。外溢的造影劑可以呈小片狀并恒定存在至靜脈晚期，也可以表現為點狀或線狀外溢，在胃腸脹氣的背景襯托下表現出來，并恒定地殘存于胃黏膜溝內。即使在間歇期，也可以根據胃左動脈的走行是否迂曲，直徑是否增粗，是否有瘤狀擴張等間接跡象加以判斷。值得注意的是，局部血管痙攣也是出血的重要征象，因為血液溢出后的血紅蛋白被破壞分解，其產物會引起局部血管的痙攣[12-13]。在進行栓塞時，要注意由于患者多是高齡，動脈扭曲或走行變異，而且可能因大量失血患者躁動不安，既需要介入醫生技術熟練，又要膽大心細，爭分奪秒，更需要和助手的默契配合。在栓塞時，可選擇微導管，防止自靶血管滑脫，增加栓塞止血的成功率。對于栓賽劑，應首選明膠海綿條或顆粒，用以栓塞胃左動脈分支或部分主干。對于粗大的靶動脈或合并瘤狀擴張的，可進一步加用微彈簧圈栓塞，增加其安全性，而不必擔心胃壁局部的壞死。

Dieulafoy病是急性上消化道出血的少見原因，但在消化道大出血時應想到該病的可能，尤其是不支持食管胃底靜脈曲張破裂導致的出血。我們認為對Dieulafoy病而言，隨著介入技術的進步，介入器材的更新，血管造影和栓塞術完全能夠成為一種診治兼顧的有效手段，在臨床上可作為獨立性的診治措施或鏡檢查陰性時的補救手段。

c～e：先與明膠海綿顆粒栓塞，再用微彈簧鋼圈栓塞分支主干，復查造影見胃左動脈分支主干閉塞。

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