后凸成形術治療脊柱爆裂性骨折的臨床探討

謝振宇 林龍波 白龍 陳亮清

脊柱損傷是外科常見病癥之一，脊柱爆裂骨折占很大比重。其病情嚴重，給患者帶來很大的痛苦[1]。目前常見的治療方法有保守療法和手術療法，其中手術療法因見效快，治療效果好而在臨床上得到更為廣泛的應用。為了探討后凸成形術對患者的臨床影響，我們對40例脊柱爆裂骨折患者的臨床診斷資料進行回顧性分析，現報告如下。

表1 手術前后各項指標比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2007年3月～2009年2月本院共收治脊柱爆裂骨折患者40例。男28例，女12例。年齡最小24歲，最大73歲，平均54.2歲。致傷原因：車禍11例，摔傷26例，重物壓傷3例。臨床表現：主要為局限性脊柱疼痛、運動和功能障礙等。脊柱爆裂部位：L18例，L22例，L33例。T105例，T1118例，L124例。所有患者均無脊髓、神經受損或壓迫癥狀，病變情況穩定，受傷時間均小于7d，符合后凸成形術指征。

1.2 方法 椎體顯影骨水泥由天津市合成材料工業研究所提供，球囊擴張器由美國kyphon公司提供，擴張球囊的顯影劑碘普羅銨由廣州先靈制藥有限公司提供。患者取俯臥位，C型臂X線機監控，局麻或全麻，經椎弓根入路穿刺，針尖向下向內各5о～l0о，進入椎體后緣1～2mm[2]，放置導針，安放工作套管，擴張手鉆鉆入椎體前緣3mm處，建立擴張器通路。放置球囊擴張器達椎體前部，注入顯影劑，擴張球囊，骨折復位后去除擴張器，向椎體注入骨水泥。

2 結果

40例患者均順利完成手術，手術時間最短17min，最長43min，平均24.7min。術后恢復良好，疼痛明顯緩解或消失，無神經血管并發癥，骨水泥周邊無透亮區，手術前后各項指標比較如表1所示，治療后椎體平均高度，平均強度和平均剛度豆油顯著性改善(P＜0.05)。

3 討論

椎間盤是具有黏彈性的水化組織，兩端具有類似透明軟骨樣的終板，交織排列的膠原纖維使液體不能快速出入椎間盤組織。正常負載時，椎體剛度大于椎間盤，椎間盤內液體通過多孔的終板流出，吸收能量使應力重新分布；發生創傷時，椎間盤剛度大于椎體，加載速度快，液體來不及快速再分布，導致椎間盤擠入椎體內，椎體內骨小梁支架結構被擠壓破壞，椎體內壓升高，產生爆裂性骨折。創傷后神經損傷與椎管狹窄程度和骨折位置有密切關系，目前一般認為，脊髓神經損傷程度主要取決于損傷瞬間的嚴重性，椎管瞬間狹窄程度遠遠大于傷后狹窄程度，狹窄的椎管有自發性塑型和重建現象，即椎管內骨塊可隨時間延長而部分吸收，有資料表明，椎管重塑與神經損傷及恢復之間無相關性。

脊柱爆裂性骨折后首先要確定是否合并有脊髓或神經損傷或是否存在不穩定。脊柱骨折不穩定可分為三度：一度為機械性不穩定，如后柱與前柱受累或中柱與后柱受累；二度為神經性不穩定，中柱受累，使無神經癥狀者發生神經癥狀；三度為三柱受累，兼有神經性及機械性不穩定，如骨折脫位。一般三柱結構中有兩柱受累則被視為不穩定。有學者[3]認為神經損傷與骨或椎管破壞關系不大，而與受傷暴力顯著相關，因此對椎體壓縮小于50%，椎管殘腔大于50%，神經功能完好，后凸畸形小于20о的患者，提倡保守治療，也取得了一定的效果。但對于脊柱嚴重不穩定，神經功能受損的患者我們提倡手術治療。

手術治療能有效地防止脊柱骨折后遺癥的產生，最大限度地恢復脊柱生物力學狀態和三維空間結構[4]。隨著解剖學的發展和影像學的進步，現在發現導致脊髓壓迫的致壓因素大多數在椎管前方，由此催生了前路手術，致力于椎管前方減壓。前路手術在可避免對處于水腫、充血狀態下的損傷神經組織不必要的操作，范圍更徹底，減壓質量更好，對神經損傷危險性更小，而且可保留了后柱的部分功能。但前路術中出血多，創傷大，操作復雜，術后并發癥較為嚴重，手術指征較為狹窄，限制了其在臨床的應用。后凸成形術屬于后路手術，創傷出血少、解剖較簡單、操作較容易、術后并發癥少，因此在臨床上得到廣泛應用。經椎弓根內固定通過撐開和伸展后縱韌帶和纖維環后部，使突入椎管的骨塊達到一定程度的間接復位和減壓，最大程度地保留了脊柱的運動節段，能提供堅強的內固定，控制脊柱的“三柱”復合結構。同時可預防塌陷和后凸畸形，重建椎體高度與生理曲度，避免繼發性神經損傷和遺留腰背部疼痛[5]等。目前一般認為，后凸成形術對恢復椎體前緣高度的效果較好，而對椎管內骨塊僅能部分地達到間接復位效果。

從臨床統計來看，40例患者均順利完成手術，術后恢復良好，各項指標均有顯著性改善，顯示了較好的臨床效果。因此我們認為，對于病變不太嚴重的脊柱爆裂骨折患者來說，后凸成形術可顯著提高臨床效果，改善患者質量，是值得考慮的一種手術選擇。

[1] 韓為,張華山,吳小春.后凸成形術在脊柱爆裂性骨折中的應用[J].實用骨科雜志,2010,16(1):23-24.

[2] 李洪偉.胸腰椎爆裂性骨折的治療進展[J].徐州醫學院學報,2008,28(1):66-70.

[3] Denis F.The three column spin and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injures[J].Spine,1983,8(10):817-831.

[4] 楊惠林,Hansen A Yuan,陳亮.椎體后凸成形術治療老年骨質疏松脊柱壓縮骨折[J].中華骨科雜志,2003,23(5):262-265.

[5] 顧曉暉,楊惠林,唐天駟.后凸成形術治療椎體后壁破裂的骨質疏松性脊柱骨折[J].中國脊柱脊髓雜志,2004,14(11):649-652.