加壓包扎與負壓引流預防全髖關節置換術后失血量效果比較

孫建輝

全髖置換術后，應用負壓引裝置減少血腫形成似乎已經是一項常規，但應用負壓引流可能引起術后失血量增加。加壓包扎是臨床止血的常規方法。為研究負壓引流和加壓包扎對全髖置換術后出血量和血腫形成狀況的影響，筆者設計進行了本項前瞻性對照研究，現報告如下。

1 資料與方法

該研究于2005-05～2006-11在上海長海醫院及濟南軍區總醫院骨科進行。所有患者進入研究前均充分告知并簽訂知情同意書。

1.1 入選標準 入選標準為因骨關節炎進行初次單側全髖置換術的患者。存在血液系統異常，因腫瘤或風濕性疾病進行關節置換及術前1周應用激素或非甾體抗炎藥者均排除在外。其中血液系統異常定義為部分活化凝血酶原時間及血小板計數超出正常范圍。

共有105例患者入選，其中負壓吸引組54例，加壓包扎組51例，其自然構成如表1所示。

表1 兩組全髖關節置換患者的自然構成

1.2 圍手術期處置 所有患者均在全身麻醉下進行手術，所有手術均由同一主診組醫師完成。所有手術均由后外側入路進行。均使用混合型人工全髖關節 （Classic Plus全髖假體假體柄及Ribbed非骨水泥組合髖系統壓配杯，德國Waldemar Link公司）。在充分止血并沖洗準備關閉切口之前，打開密封有隨機數字的不透明信封，偶數者進入負壓吸引組，奇數者進入加壓包扎組。負壓吸引組采用Redovac400高真空引流系統（德國B.Braun公司），該密閉系統通過引流瓶內預帶的負壓維持持續吸引，其最大可產生115mmHg的吸引力。加壓包裝組則采用CDS加壓包扎系統 （瑞典Calmed AB公司），該系統由可充氣膨脹的塑料袋及無彈性的塑料包扎帶組成，使用時將塑料袋放置在切口部位，再用塑料包扎帶捆好，然后向塑料袋內充氣，維持40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）壓力 2 h后，維持20 mmHg壓力(圖1)。

術后患者臥床制動24 h，隨后使用助步器下地部分負重，1周后改為使用患側拐杖。切口術后24 h初次換藥，隨后按常規換藥1次/3 d。負壓吸引組當引流量超過引流瓶容積2/3時更換引流瓶，引流量低于50 ml/d時拔除引流管。加壓包扎組則維持20 mmHg壓力至術后4 d。如患者血紅蛋白低于90 g/L，則給予輸血。因亞洲人深靜脈血栓形成率較低[1]，故兩組患者未使用低分子量肝素。

圖1 CDS加壓包扎系統的使用A.包扎好切口；B.將可充氣膨脹的塑料袋放置在切口部位，再用無彈性的塑料包扎帶捆好；C.向塑料袋內充氣，維持40 mmHg壓力2 h隨后維持20 mmHg壓力。

1.3 數據測量及計算 主要觀察指標為術后出血量及血腫大小。對術后出血量的評估采用血紅蛋白平衡法[2]。因患者一般術后5 d恢復總血容量。因此本文兩組均術前及術后5 d檢查患者血常規以獲得其血紅蛋白數值，此外術后1 d常規檢查血常規。術后失血量計算方法如下所述。

首先計算血紅蛋白丟失量，即Hb丟失=（Hb術前-Hb術后）·總血容量+Hb輸血。 其中Hb術前（g/L）為術前血紅蛋白，Hb術后（g/L）為術后5 d血紅蛋白，Hb輸血（g）為輸入的血紅蛋白。總血容量按照Nadler的方法根據患者的性別體重及身高進行計算[3]。輸入的血紅蛋白按照一個單位濃縮紅細胞含52 g血紅蛋白計算。然后計算總失血量（ml），即總失血量=1 000 Hb丟失/Hb術前。 術后失血量為（ml）總失血量減去術中出血量，其中術中出血量由手術室護士估算。

血腫大小由術后5 d進行的超聲檢查評估[4，5]，切口去除敷料后，以Nexcare液體繃帶（3M公司，美國）噴涂形成保護膜，以超聲探頭沿切口縱軸及橫軸掃描手術區域，低回聲及無回聲區代表血腫區域。記錄其最大厚度以評估大小。

1.4 統計學方法 對兩組間計量資料的比較采用成組t檢驗，對于計數資料的比較則采用χ2檢驗。

2 結 果

術前及術后5 d血紅蛋白數值無明顯統計學差別。總失血量加壓包扎組少于負壓吸引組，術中出血量兩組間無顯著性差異，術后失血量加壓包扎組少于負壓吸引組，術后輸血量加壓包扎組少于負壓吸引組，兩組間血腫厚度無顯著性差異。見表2。

3 討 論

全髖置換術后局部血腫的形成對整個手術都是災難性的，可能會導致創面滲出引流增加創面延遲愈合甚至深層感染,從而導致整個手術的失敗。1961年Waugh等[6]提出在骨科手術中應用負壓引流以減少血腫從而減少感染，此后這幾乎成為全髖置換術后的常規處置[7-9]。但亦有學者對負壓引流的常規應用提出質疑，認為其對全髖置換術后的切口狀況并無明顯影響[10-12]。同時，使用負壓吸引會增加術后出血量[13]，有作者建議術后間斷夾閉引流管以減少出血[14]。使用加壓包扎是止血的常規方法之一，有研究發現其可減少全髖置換術后的血腫形成并減少出血量。因此本文的重點在于比較研究負壓引流和加壓包扎對全髖置換術后出血量和血腫形成狀況的影響。

表2 兩組髖關節置換患者失血量血腫大小及輸血量

在類似的研究中，精確的確定失血量是難點之一。有文獻報道，將術后引流量及滲出液的重量作為術后失血量[9]，但是有研究表明引流液及滲出液中僅占術后失血量的1/2左右[2]。因此在本文中采用血紅蛋白平衡法來計算術后失血量，其有效性已有文獻證明。因為同時因術后失血除引流液外，大部分以血腫形式存在于切口區域內，因此在研究中尚關注術后血腫大小。目前超聲是對血腫最敏感的檢查手段之一[15]，因此筆者采用超聲對手術區域進行垂直交叉掃描以確定血腫的最大厚度。

本文結果顯示術后出血量加壓包扎組少于負壓吸引組，兩組間血腫厚度無顯著性差異。筆者認為Redovac400高真空引流系統可產生較大負壓，除具有引流作用外，尚有使切口閉合的作用，可消滅死腔，類似于一種“加壓”效果，因此兩組間血腫的大小并無顯著性差異。高真空引流系統是通過吸引來實現加壓的，因此其止血作用不及CDS系統，故而術后出血量負壓吸引組要多于加壓包扎組。有研究表明負壓吸引較加壓包扎有較高的感染率并推測主要是病原體沿引流管遷移造成的[16]，而且使用加壓包扎會減少患者的恐懼心理且舒適度也較高，加壓包扎意味著更小的創傷。因此筆者建議在初次全髖置換術后，可以使用加壓包扎來代替傳統的負壓引流。

本文結果僅為一初步結果，今后兩組患者的長期預后和功能恢復的差異以及兩種方法的費用效益比仍需要長期隨訪觀察。

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