含力克菲蒺及加替沙星方案治療耐多藥肺結核病

李鴻檳

結核病是當今全球范圍最具有臨床意義的感染性疾病，是單因所致的感染性疾病中病死率最高的疾病，根據WHO估計全球約有20億人受結核分枝桿菌感染，其中約有5 000萬人感染了耐藥分枝桿菌。這些患者的治療是一個很棘手的難題，如何選用合適的藥物，制定合理、高效、低毒的治療方案成為治療耐多藥肺結核的關鍵。現將筆者所在診所就診的62例耐多藥肺結核患者隨機分組對照治療資料總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 ①經多種抗結核藥物正規治療1年以上而痰分支桿菌持續陽性；②藥敏試驗顯示結核分枝桿菌對異煙肼（H）、利福平（R）等多種藥物耐藥;③肺部病灶進展或空洞增大；④年齡20～70歲的男女性患者；⑤無心肝腎功能不全，無矽肺、糖尿病等合并癥。符合上述標準的入選患者共68例，因藥物不良反應停藥6例，實際完成療程者共62例。均為繼發性肺結核。

1.2 方法 采用隨機配對分組法將患者分入試驗組31例和對照組31例，兩組在年齡、性別、病程長短、輕重程度等均具有可比性。治療組31例，男21例，女10例；年齡20～64歲，平均40歲；胸片顯示有空洞數42個。對照組31例，年齡25～70歲，平均43歲；胸片顯示有空洞數39個。

1.3 治療藥物和方案

1.3.1 選用藥物、劑量及用法 力克菲蒺（D）0.5，2次/d、阿米卡星（K）0.4，Ivgtt，1次/d、丙硫異煙胺（Pt）0.3，2次/d、吡嗪酰胺（Z）0.5，3次/d、乙胺丁醇（E）0.75，1次/d、加替沙星（G）0.4，1次/d。

1.3.2 化療方案 試驗組為6DGKZEPt/18DGZPt；對照組為6KZEPt/18ZPt。所有患者在治療中均全程加用護肝藥物。

1.4 觀察項目 ①痰結核分枝桿菌檢查：按文獻[1]方法進行，治療前、治療中每月按要求復查痰涂片3張，治療前、治療中痰結核菌培養1次/3個月（陽性者加藥敏試驗）；②X線胸片檢查：治療前、治療中復查胸片1次/2個月，記錄病灶吸收情況及空洞變化；③實驗室檢查：治療前檢查肝腎功能、血尿常規、乙肝病毒標志物、血糖，治療中復查肝腎功能、血尿常規1次/15～30 d；④臨床表現：觀察治療前后臨床癥狀、不良反應及處理情況。

1.5 療效判定標準 ①痰菌檢查結果：連續2個月未檢出痰菌且不再復陽為陰轉，滿療程時以痰菌陰轉作為治愈判定標準；②病灶變化：病灶吸收評定（顯吸、吸收、未變、惡化）根據《肺結核化學療法》[2]所制定標準。

1.6 統計學方法 各組間率的比較用χ2檢驗

2 結 果

2.1 痰菌陰轉情況 試驗組療程結束累計有20例患者痰菌陰轉，陰轉率為65%。對照組療程結束累計有10例患者痰菌陰轉，陰轉率為32%。兩組的陰轉率比較有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 2組肺結核患者痰菌陰轉情況

2.2 病灶變化情況 試驗組病灶明顯吸收率52%，明顯優于對照組的13%（P＜0.05）。見表2。

表2 2組肺結核患者病灶吸收情況

2.3 不良反應情況 兩組療程中出現的不良反應主要有肝功能損害，白細胞減少，胃腸道反應，均經保肝及對癥治療后恢復正常，兩組間無顯著性差異（P＞0.05）。 見表3。

表3 2組肺結核患者用藥不良反應情況

2.4 2年細菌學復發率 見表4。

表4 兩組肺結核患者療程結束后2年細菌學復發情況

3 討 論

20世紀90年代以來耐多藥結核病（MDR-TB）已成為結核病防治中的主要問題，各國MDR-TB發生率逐年上升，常用一線藥物往往不能取得滿意療效。據報道，即使無HIV感染的患者，其治愈率也僅為56%[3]。對耐多藥結核病的治療，是當前臨床需要解決的難題。對此類型患者的治療最關鍵的一環是合理選擇用藥和制定個體化方案，選擇用藥時尚需注意藥物之間的交差耐藥性[4]。在藥物組成方面需要新的療效較好抗結核藥物。

力克菲蒺為對氨基水楊酸與異煙肼的化合物。異煙肼主要對生長繁殖期的分枝桿菌有效，對氨基水楊酸能有效延緩和阻滯異煙肼在體內的乙酰化而增強異煙肼的殺菌作用，具有易溶、易吸收、對胃腸道刺激小、對肝臟損傷程度較輕等特點。有研究表明，對氨基水楊酸異煙肼對同時耐對氨基水楊酸和異煙肼的結核菌株仍有44.4%以上的菌株敏感性[5]。近年來，氟喹諾酮類藥物在結核病領域中的應用已越來越引起人們的重視。加替沙星是第四代氟喹諾酮類藥物，其在支氣管黏膜、肺組織內藥物濃度較高，且與一、二線抗結核藥物無交叉耐藥，在抗分枝桿菌方面，與環丙沙星和氧氟沙星相比，加替沙星對結核分支桿菌具有更高的抗菌活性[6]。加替沙星對經利福平處理后仍能存活的持留菌也具有較好的滅菌活性，提示其在治療結核病的優勢。

試驗組選用以力克菲蒺及加替沙星為主的多藥聯合方案，療程為24個月，化療方案采用至少3種二線藥物及其它可能敏感藥物組成多藥聯合，與國內報道的推薦方案相符合[7]。取得65%痰菌陰轉率，病灶明顯吸收率52%，明顯優于對照組。且很少引起肝功能損害、胃腸不適等不良反應。療程結束后2年內細菌學復發率低，療效較為滿意。提示含力克菲蒺及加替沙星方案是治療耐多藥肺結核的有效方案之一。

[1]中國防癆協會.結核病診斷細菌學檢驗規程[M].中國防癆協會會刊，1995，1.

[2]中華醫學會結核病學分會.肺結核化學療法[J].中華結核和呼吸雜志，1982，6：381-385.

[3]端木宏謹.加強對耐多藥結核病的研究[J].中華結核和呼吸雜志，2000，23：69-70.

[4]潘 唏，何國鈞.耐多藥結核病的研究進展[J].中華結核和呼吸雜志，2002，23（2）：119-123.

[5]孫 麗，席家寧，康麗君，等.對氨基水楊酸異煙肼對耐INH及PAS結核菌株的耐藥實驗觀察[J].中國防癆雜志，2001，23（2）：110-111.

[6]Donald JL.Gatifloxacin-a new fluoroquinolone[J].Medical Progress,2002,7(2):44-48.

[7]李拯民，王蘇民.耐藥結核病的流行趨勢[J].中華結核和呼吸雜志，2000，23（2）：71-72.