剖宮產術后子宮瘢痕妊娠六例臨床分析

吳躍芹

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy,CSP)是指妊娠物種植于剖宮產子宮切口瘢痕處,是一種罕見而特殊的異位妊娠類型[1]。有引起子宮破裂和無法控制的陰道大量出血的風險。為了提高對該病的認識和診治水平,現將我院收治的 6例 CSP患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 2月—2010年 3月我院共收治剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者 6例,年齡 25～36歲,平均 27.7歲;孕次 2～4次,產次1～2次;剖宮產次數均為 1次;本次妊娠距上次剖宮產時間 6個月 ～6年,平均 2.4年。

1.2 臨床表現 6例患者均有停經史,停經時間為 41～68 d。均有無痛性陰道流血現象,其中陰道大量出血 3例,1例為自行藥物流產后 1個月陰道流血淋漓不凈,量多1 d,以失血性休克急診轉入我院;2例 B超檢查診斷為 “稽留流產”行藥物流產因未見妊娠物排出行清宮術,術中發生陰道大量出血,瞬間陰道流血達1 000ml。6例患者婦科檢查宮頸管形態均正常。血絨毛膜促性腺激素 (HCG)127～17 508 U/L。

1.3 方法 對 6例患者的診斷、治療及效果進行分析。

2 結果

2.1 診斷 4例患者經 B超檢查直接確診,其中 3例陰道超聲圖像為宮腔線清晰,宮頸管未見妊娠囊,子宮瘢痕處胚囊侵入子宮峽部肌層,子宮前壁連續性中斷,孕囊與膀胱間的子宮肌層 ＜0.5 cm(見圖 1A);1例 B超圖像為子宮下段前壁外凸,肌層回聲實性不均,內見豐富血流信號 (見圖 1B)。余 2例患者誤診為“稽留流產”清宮術中出血多再次行超聲檢查,B超檢查示子宮下段前壁外凸不均質回聲,內見豐富血流信號,下段肌層菲薄。

圖 1 陰道超聲所見Figure 1 Finding by the transvaginalultrasound

2.2 治療及結局

2.2.1 藥物保守治療 2例誤診為 “稽留流產”患者行藥物流產 +清宮術,術中瞬間陰道大量流血達 1 000 ml,立即宮腔內放置 Foley′s尿管,囊內注入 0.9%氯化鈉溶液 60 ml壓迫止血,床邊 B超檢查確診 CSP,家屬拒絕行子宮動脈栓塞。給予甲氨蝶呤 (MTX)1 mg/kg肌肉注射,同時口服米非司酮及中藥方劑治療,12 h后取出宮腔內 Foley′s尿管,每周復查血HCG及 B超。其中 1例患者于 45 d復查血 HCG降至 6.97 U/L(入院時血 HCG 17 050 U/L),B超子宮前壁下段仍前突變形,不均質低回聲,邊界不清。52 d后 HCG降至正常,70 d后復查 B超:子宮下段形態及回聲恢復正常。

2.2.2 子宮動脈栓塞 +灌注 MTX 4例患者行子宮動脈栓塞 +子宮動脈灌注MTX 50mg,其中 2例患者分別于術后 6 d、10 d復查血 HCG下降 50%,在 B超監視下行吸宮術,術中出血 1～2 ml;1例患者術后 1周復查血 HCG 1 488 U/L(入院時血 HCG 2 703 U/L),復查 B超:子宮下段瘢痕處妊娠囊消失但前壁下段見不均質回聲團,血流較豐富;術后 3周復查血 HCG 6 U/L,B超子宮下段回聲恢復正常。另 1例患者為自行藥物流產后 1個月陰道流血量多、失血性休克入院,B超檢查確診子宮瘢痕處妊娠,行子宮動脈栓塞 +灌注 MTX治療 1周后復查血 HCG 20 U/L(入院時血 HCG 127 U/L),復查 B超子宮前壁下段見 1.9 cm×1.6 cm不均質低回聲,血流信號減弱。2周后復查血HCG 8 U/L,B超:子宮前壁下段見 1.3 cm×0.9 cm不均質低回聲,無血流信號。3周后血 HCG＜3 U/L,4周后復查 B超子宮前壁下段回聲恢復正常。

3 討論

近年來隨著剖宮產率增加,其遠期并發癥發生率也明顯增加。1978年英國《醫學文摘》報道了首例 CSP。在所有妊娠中,CSP發生率為妊娠者的 1:1 800～1:2 216,占異位妊娠的 6.1%[2-3],近年來 CSP的發生率呈上升趨勢[4]。目前CSP的確切發病機制尚不明確,多數學者認為與手術所致子宮內膜的損傷有關,如剖宮產術后子宮切口愈合不良或因炎癥感染形成瘢痕部位的微小裂隙,再次妊娠時受精卵通過穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙并在此處著床[5],由于底蛻膜發育不良或缺陷,滋養細胞可直接侵入此處的子宮肌層,并不斷生長,絨毛與子宮肌層粘連植入,甚至穿透子宮肌層。由于此處肌纖維少、收縮能力差,加之有瘢痕,當胚胎與宮壁分離時,開放的血竇不易關閉,易發生致命性大出血[6]。

CSP的診斷主要依靠臨床病史、癥狀及超聲進行綜合判斷。患者均有至少一次子宮下段剖宮產術史,有停經、無痛性陰道流血、血 HCG升高表現。超聲診斷依據:宮腔空虛,未見妊娠囊;宮頸管空虛,未見妊娠囊;子宮峽部前壁見妊娠囊生長;膀胱與妊娠囊之間肌層薄弱或缺失。超聲圖像特征:宮腔內可見部分清晰宮腔線,剖宮產瘢痕處見胚囊或不均質強回聲,侵入子宮峽部肌層,周圍血流豐富,孕囊與膀胱間的子宮肌層 ＜0.5 cm,子宮前壁連續性中斷,并在缺口處可見膨起的妊娠囊,而宮頸無異常。明確妊娠囊與宮腔及剖宮產子宮瘢痕的關系是診斷本病的關鍵。陰道超聲診斷敏感性為86.4%[7]。本組患者有 3例B超檢查圖像示子宮前壁下段見妊娠囊,1例超聲圖像示子宮前壁下段不均質回聲、周邊血流豐富,肌層變薄;有 2例超聲誤診為 “稽留流產”行藥物流產清宮術中發生大量流血再次 B超檢查發現子宮瘢痕處不均質回聲,血流豐富,前壁下段肌層菲薄。因此對既往有剖宮產術史的早孕患者行 B超檢查是必不可少的,同時也要與宮頸妊娠、不全流產等疾病相鑒別。

CSP的治療原則是殺死胚胎、排出胎囊、清除病灶、控制出血、保留患者的生育功能。但 CSP確切病因不清,所以無規范的治療方法[8]。

子宮動脈栓塞能迅速有效控制盆腔血管損傷所致的大量陰道出血,與以往控制陰道大出血時常用的子宮動脈結扎術、髂內動脈結扎術或子宮切除術相比,UAE創傷小、安全有效,同時能夠保留生育功能,在CSP的治療中發揮著重要作用,可作為 CSP的首選治療方法。本組有 4例患者行子宮動脈栓塞 +子宮動脈灌注MTX 50 mg(見圖 2,圖 3),其中有 2例術后 B超監視下行吸宮術,出血量極少,均成功保留了子宮。

圖 2 左側子宮動脈造影顯像Figure 2 Imaging of the left uterine artery angiography

圖 3 左側子宮動脈栓塞后顯像Figure 3 Imaging of the left uterine artery embolization

CSP是異位妊娠中的一種特殊類型,基于當前輸卵管妊娠及宮頸妊娠藥物治療成功經驗,藥物治療不失為一種非侵入性的治療方法,多采用聯合用藥,如 MTX與米非司酮聯用,能拮抗孕酮活性,使絨毛組織發生蛻變,蛻膜組織發生萎縮性壞死,導致胚胎死亡,壞死的胚胎組織一部分排出,一部分被組織吸收,這往往需要很長時間,而且在治療過程中有出血增多,甚至大出血,以及包塊內出血導致子宮破裂的風險。因此,藥物治療前需對患者常規履行保守治療的風險及預后的告知義務,治療過程中密切觀察生命體征、動態監測血 HCG。本組有 2例采取 MTX肌注配伍米非司酮及中藥方劑治療,其中 1例 52 d血 HCG降至正常,70 d復查 B超子宮下段形態及回聲恢復正常。MTX治療不能急于求成,國外有在 MTX治療 4個月后血 HCG才降至正常的報道[9]。

CSP時由于孕囊及滋養細胞組織位于宮腔外,刮匙不能直接觸及孕囊,且刮宮很容易導致子宮破裂及大出血,因此不主張盲目性吸刮術。本組有 2例誤診為稽留流產 +清宮術,術中陰道大量出血,再次B超檢查發現子宮前壁下段不均質回聲,血流豐富,肌層菲薄,立即宮腔內放置Foley′s尿管,囊內注入 0.9%氯化鈉溶液60 ml,達到了迅速止血的效果,為進一步選擇行子宮動脈栓塞、藥物保守治療贏得了時間。隨著子宮瘢痕妊娠發病率的上升,人們對其認識也逐步提高,CSP易漏診誤診,若處理不當,可出現子宮破裂和難以控制的大出血,危及患者生命,甚至需要切除子宮來挽救生命。因此早期診斷、及時治療至關重要。本人認為通過盆腔 B超初篩及陰道超聲復查能達到早期診斷的目的;UAE+灌注 MTX化療后聯合 B超監視下行清宮術是可選擇的安全有效的方法。

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9 Hainov Kochman R,Sciaky Tam ir Y,Yanai N,et al.Conservative management of two ectopic pregnancyes implanted in previousuterine scars[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2002,19:616-619.