急診危重病情的識別與判斷

張美媛

急診患者臨床表現不典型,病情危重且變化迅速。如何提高急診 “潛在危重病”的識別能力,是臨床急診醫生關注的重要課題。所謂 “潛在危重病”,是指那些表面上看無特定器官衰竭的明顯依據,但若不及時進行有效地干預處理,患者有可能在數小時或數天后病情急劇快速發展為危重病,甚至危及患者生命。在基層醫院采用癥狀導向型結合改良早期預警評分(modified early warning score,MEWS)的方法來評估判斷疾病的危重程度可提高對急診潛在危重病的識別能力。

1 以癥狀導向型來評估疾病的危重程度

評估患者的危重程度是美國 “急診醫學臨床模式”的三大項內容之一。該模式將各種癥狀與疾病分為危重、重癥及輕癥三級,以利于臨床決策與處理。第一組如窒息、休克、昏迷、紫紺,為危重病癥;第二組如脫水、低血壓、多發創傷、偏癱或截癱、喘息、腹膜炎、呼吸困難、氣促、咯血、喉鳴,為危重或重癥;而第三組如發熱、意識改變、頭痛、胸痛、背痛、腹痛、暈厥、全身出血、直腸出血、便血、陰道出血、紅斑、中毒,為危重、重癥或輕癥。在第三組癥狀中及時鑒別是致命性還是輕癥至關重要[1-2]。在分析這些患者的病情時,應按照自重到輕的思路,即先排除致命性疾病,亦可稱之為“降階梯思維”[3]。如腹痛,應先排除宮外孕、化膿性膽管炎及其他血管、臟器破裂等疾病;如胸痛,應先排除心肌梗死、主動脈夾層等。同時針對性的收集支持性或排除性的臨床信息,以免將致命性疾病漏診,同時也有力減少了醫療糾紛的發生。應用正反診斷思路,通常運用從資料(病史、體征及實驗室檢查)到疾病,然后再從疾病回到資料的思路。就是說假如是某種疾病,現有資料是否能完全解釋,哪些資料可解釋,哪些資料不能解釋,對不能解釋的問題需要繼續檢查,以達到正確診斷。在診斷中應有正反兩方面的證據,這樣才能做出準確可靠診斷。我院急診科以癥狀為導向急診分診標準將患者分為三類 (見表 1),在長期臨床實踐中取得了較好的臨床效果。

表 1 急診分診標準Table 1 Standards ofemergency triage

表 2 改良早期預警評分標準Tab le 2 Standardsofmodified early warning score

2 MEWS在急診患者評估中的應用

以 “輕、中、重”評價疾病嚴重程度的方法較粗糙,不能準確反映疾病嚴重程度及變化,即使同一個患者,不同醫生或護士的判斷結果可能有很大出入。危重疾病嚴重程度評分是根據疾病的一些重要癥狀、體征和生理參數等進行加權或賦值,將危重疾病的嚴重程度進行量化評價。目前廣泛應用于臨床的是急性生理與慢性健康評分 (APACHE評分)系統。但要獲取 APACHE評分全部參數最長需24 h,不能及時對患者進行評估,而且部分參數在基層醫院無法獲取。MEWS是對患者的心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識等生命體征進行評分 (見表 2)。生命體征正常與否可以判斷患者的病情輕重,有些患者來診時可能癥狀較輕,生命體征中的一項或幾項異常,即出現癥征不符合時,提示急診醫生要注意潛在的危險,快速判斷病情,找出異常原因,及時有效地救治患者。

MEWS是 20世紀 90年代英國 “風險患者應急小組”為了更好地及時識別“潛在急危重病”患者,盡早進行高效合理的治療干預而建立的評分方案。該評分的最大特點為對常用的生理指標進行評定并給予相應的分值,根據不同的分值制定出不同級別的醫療處理干預原則。我院2009年收集 3 073例患者的臨床資料并計算 MEWS,應用入院時患者的 MEWS對患者的危險分層進行評估,能將貌似“輕癥”的危重病情反映出來,幫助醫生判斷患者是簡單處理后可以離院,還是應該留院觀察,或者必須住院治療,甚至進入重癥監護病房進行監護治療。我們在臨床工作中體會到,MEWS≥5分是鑒別患者病情嚴重程度的最佳臨界點。與國外學者研究相符[4-5]。

MEWS能及時篩查出預后不良的患者,對采取預防措施、嚴密監護、加強治療及提高搶救成功率有著非常積極的臨床意義[6]。MEWS評分僅包含了收縮壓、心率、呼吸、體溫和意識5項基本生命指標的評分,從患者到急診科接受檢查和病情評估結束,所需要的時間約 10min。在基層醫院采用用癥狀導向型結合改良早期預警評分的方法來評估判斷疾病的危重程度可提高對急診潛在危重病的識別能力。

1 2005 EM Model Review Task Force.The 2003 model of the clinical practice of emergency medicine:the 2005 update[J].Ann Emerg Med,2006,48(1):16-17.

2 樓濱城 .對急診醫學的再認識 [J].世界急危重病醫學雜志,2004,1(3):165-167.

3 王佩燕 .獨特的急診臨床思維——降階梯式鑒別診斷 [J].世界急危重病醫學雜志,2007,4(3):1828.

4 Subbe CP,Kruger M,Rutherford P,et al.Validation of a Modified early warning score in medical admissions[J].Quart J Med,2001,94(3):521-526.

5 CeiM,Bartolomei C,MumoliN.In-hospital mortality and morbidity of elderly medical patients can be predicted at admission by the modified early warning Score[J].International JournalofClinical Practie,2009,63(4):591-595.

6 劉奕然 .天津市某地區 496例次社區急診出診患者分析 [J].中國全科醫學,2007,10(10):825.