兒童呼吸道感染病原菌分布與耐藥性研究

底建輝

呼吸道感染是兒童最常見的一種疾病,肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等苛養菌是引起兒童社區獲得性感染和呼吸道感染的主要致病菌,可以引起急性咽炎、喉炎、氣管炎、中耳炎、鼻竇炎、化膿性腦膜炎、敗血癥等,為了解兒科患者上述細菌的耐藥情況以指導臨床用藥,本研究對 2007年11月—2008年 5月冬春季節北京大興區人民醫院兒科呼吸道感染患者臨床分離的呼吸道感染常見菌株進行了藥敏試驗,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象 隨機選取 2007年 11月—2008年 5月北京大興區人民醫院兒科門診急性呼吸道感染患兒,共 205例,年齡 1個月 ～7歲,其中男 111例,女 94例,男女比 1.18∶1。近三分之一的患兒就診前曾口服抗菌藥物治療。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 使用超細鼻咽拭子采取鼻咽分泌物,立即放入含脫脂奶、葡萄糖和甘油的轉運基中,3 h內分別接種于含桿菌肽的巧克力培養基及含慶大霉素的胰大豆蛋白胨(TSA)羊血平皿上,置 35℃含 5%二氧化碳培養箱,孵育24～48 h檢查細菌的生長情況。

1.2.2 菌株鑒定及藥敏試驗 菌株鑒定發現可疑肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌菌落,再用生物梅里埃 VITEK32細菌鑒定儀鑒定菌種。以 Kirby-Bauer(KB)法進行藥敏試驗,完成細菌病原學診斷及耐藥分析,判斷標準參照美國國家臨床實驗室標準 (M100-S12)。β-內酰胺酶測定采用試管法。藥敏質控菌株:流感嗜血桿菌 ATCC49247,金黃色葡萄球菌 ATCC29213、大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

2 結果

2.1 急性呼吸道感染患兒鼻咽部病原菌檢出率 205例患兒檢出肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌 111株,病原菌的檢出率為 54.1%。3種細菌檢出率比較,差異有統計學意義(χ2=8.18,P＜0.05,見表 1)。

2.2 肺炎鏈球菌耐藥情況 49株肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率高達 91.8%,對克林霉素的耐藥率為 87.8%。對青霉素不敏感菌為 9株,不敏感率為 18.4%。49株肺炎鏈球菌中絕大多數至少對 10種抗菌藥物中的 1種耐藥,其中多重耐藥率為53.0%。對紅霉素不敏感菌株多伴有多重耐藥;未發現對萬古霉素耐藥的菌株 (見表 2)。

表 1 205例呼吸道感染患兒鼻咽部細菌及多重耐藥檢出率 [株 (%)]Tab le 1 The isolating rateofpathogenic bacteria isolated from children with respiratory tract infection and multi-drug resistance

表 2 49株肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥情況Tab le 2 The antim icrobials resistance of 49 strains of streptococcus pneumoniae

2.3 流感嗜血桿菌耐藥情況 35株流感嗜血桿菌對復方磺胺甲口惡唑的耐藥率高達 85.7%,對四環素的耐藥率為 42.9%,對氨芐西林的耐藥率為 11.4%,對氯霉素的耐藥率為 5.7%。35株流感嗜血桿菌未發現對環丙沙星及慶大霉素的耐藥菌株(見表 3)。

2.4 卡他莫拉菌耐藥情況 27株卡他莫拉菌對氨芐西林和紅霉素的耐藥率均為 77.8%,對阿莫西林/克拉維酸及頭孢呋辛的耐藥率為 37%和 25.9%;對第三代頭孢菌素類、喹諾酮類,氨基糖甙類等兒科臨床應用少的藥物耐藥率低 (見表4)。

表 3 35株流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥情況Tab le 3 The antimicrobials resistance of 35 strainsof haemophilus

表 4 27株卡他莫拉對抗菌藥物的耐藥情況Tab le 4 The antimicrobials resistance of 27 strains of Moraxella catarrhalis

3 討論

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌是兒童呼吸道感染的常見致病菌[1]。耐藥率在不少地區呈現增長趨勢,耐藥狀況也很嚴峻。據文獻報道,對兒童鼻咽部分離菌株抗菌藥物耐藥性的監測被認為是評估社區感染耐藥菌株流行的最實用方法[2]。

有研究表明,兒童呼吸道感染中 73%的是肺炎鏈球菌[3]。隨著紅霉素的廣泛使用,肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率越來越高。亞洲國家肺炎鏈球菌對大環內酯類抗菌藥物耐藥程度遠遠超過歐美國家,總耐藥率已達到 53.1%[4]。國內肺炎鏈球菌對紅霉素耐藥問題更為嚴重,且以高耐藥為主[5]。本研究顯示肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率高達 91.8%,對克林霉素的耐藥率為 87.8%,呈高度耐藥,對四環素、慶大霉素也有較高的耐藥率。紅霉素在臨床應用較廣泛,但四環素、慶大霉素及克林霉素在兒科已停用多年,耐藥如此嚴重可能與近年來此類藥物在食用動物飼料中的大量存在有關。本研究顯示肺炎鏈球菌的多重耐藥問題相當嚴重,高達 53.0%,且以紅霉素、克林霉素及四環素聯合耐藥為主,與有關報道一致[6],造成這一結果的可能原因是流行菌株的播散多以克隆形式進行[6]。本研究提示,在北京地區肺炎鏈球菌對許多非 β-內酰胺類抗菌藥物出現了不同程度的耐藥,故當確診該菌感染時應盡可能避免使用上述抗菌藥物。目前耐青霉素肺炎鏈球菌已成為許多國家研究的熱點,肺炎鏈球菌不產生 β-內酰胺酶,耐藥機制是由于青霉素作用靶位——青霉素結合蛋白的改變,改變后的青霉素結合蛋白與抗菌藥物的親和力下降。我國肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率為 4.0%～64.9%[7]。本研究對青霉素的不敏感率為 18.4%,處于較低水平,這可能與本地區青霉素應用不廣泛、氣候環境及人口因素等有關。對氨芐西林的耐藥率也不高,提示青霉素及氨芐西林仍是治療肺炎鏈球菌感染價廉而有效的藥物。肺炎鏈球菌對第二代頭孢菌素的頭孢呋辛和第三代頭孢菌素的頭孢曲松的耐藥率分別為 14.3%、2.0%,敏感性比較好。因此兒童呼吸道細菌感染時,應盡量避免使用非β-內酰胺類抗菌藥物。

氨芐西林是治療流感嗜血桿菌感染的常用藥,流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥機制有兩方面,主要是產生 TEM-1和ROM-1型 β-內酰胺酶,該機制由質粒介導,部分為質粒結合子,并攜帶完整的 TnA型轉座子及其他耐藥基因;另一機制是細胞壁上青霉素結合蛋白突變導致與氨芐西林的親和力下降[8]。有研究顯示我國廣州地區流感嗜血桿菌產 β-內酰胺酶率由 2001年的 9.91%上升到 2007年的 36.48%[9],上升速度之快令人擔憂,本研究中35株流感嗜血桿菌中有 18株產 β-內酰胺酶,產酶率為 11.4%,還沒有明顯的增高。與北京2001年研究[10]相比,本組流感嗜血桿菌對氨芐青霉素耐藥率沒有明顯的增高,但對頭孢類抗菌藥物耐藥率有所升高,考慮與本地區青霉素類抗菌藥物使用少而頭孢類抗菌藥物普遍使用有關。流感嗜血桿菌對復方磺胺甲口惡唑耐藥率為 85.7%,不適宜應用治療流感嗜血桿菌感染。從耐氨芐西林流感嗜血桿菌的耐藥模式來看,耐氨芐西林流感嗜血桿菌同時伴有對氯霉素、四環素和復方磺胺甲口惡唑的多重耐藥性。流感嗜血桿菌對氯霉素耐藥率較低,為 5.7%(2/35),但氯霉素耐藥株同時伴有氨芐西林耐藥現象,因為氯霉素耐藥大多因氯霉素產生乙酰轉移酶所致,流感嗜血桿菌可以同時產生 β-內酰胺酶和乙酰轉移酶,從而決定了對氨芐西林和氯霉素的同時耐藥[11]。本研究顯示流感嗜血桿菌對常用 β-內酰胺類抗菌藥物的耐藥性較低,對阿奇霉素的耐藥性低,出現了 1株耐藥,這可能是實驗誤差所致。本研究未發現流感嗜血桿菌對環丙沙星和慶大霉素的耐藥菌株,考慮可能是此類抗菌藥物在兒科臨床很少應用有關。

過去認為卡他莫拉菌是人類和其他動物上呼吸道的正常定植菌之一,但近年來有報道顯示,在呼吸道感染患兒的痰標本中,它的分離率僅次于流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌[1]。它的一個重要特征是其中至少90%的細菌產生β-內酰胺酶,從而導致青霉素和氨基青霉素類抗菌藥物耐藥。本研究中 27株卡他莫拉菌中有 18株產 β-內酰胺酶,產酶率為 66.7%,對氨芐西林高度耐藥。從藥敏試驗結果看,卡他莫拉菌對兒科臨床常用 β-內酰胺酶類和大環內酯類抗菌藥物的耐藥現象比較嚴重,如氨芐青霉素、第二代頭孢菌素、紅霉素,甚至對 β-內酰胺酶抑制劑的復合劑如阿莫西林/克拉維酸耐藥率也達到37.0%,而對喹諾酮類的環丙沙星、氨基糖苷類的慶大霉素、第三代頭孢菌素類的頭孢曲松、單酰胺類的氨曲南以及兒科臨床很少使用的氯霉素和復方磺胺甲口惡唑等均呈現 80.0%～90.0%的敏感,并且多重耐藥率也不高,為 14.8%。臨床醫生對卡他莫拉菌引起的呼吸道感染,應考慮到兒童用藥的禁忌證,以避免不合理用藥引起嚴重后果。

綜上所述,隨著兒科呼吸道感染治療中廣泛和過度應用 β-內酰胺類、大環內酯類等抗菌藥物,肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的耐藥問題較為嚴重,肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥性均很高;流感嗜血桿菌耐藥情況尚不嚴重;卡他莫拉菌對氨芐西林和紅霉素的耐藥性均高。應加強對呼吸道常見致病菌的耐藥性監測,合理使用抗菌藥物。兒童呼吸道發生細菌感染時,應盡量避免使用非 β-內酰胺類抗菌藥物,有條件的情況下,最好依據藥敏試驗結果來選擇抗菌藥物。

1 李光輝,朱德妹,張嬰元,等.醫院獲得性細菌性腦膜炎 120例次臨床分析 [J].中華醫院感染學雜志,2006,16(3):270-273.

2 王輝,陳民鈞.北京地區肺炎鏈球菌的耐藥性及其分子流行病學調查 [J].中華醫學雜志,1999,79(5):253-258.

3 Michelow IC,Olsen K,Lozano J,et al.epidemiology and c linicalcharacteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children[J].Pediatrics,2004,113(4):701-707.

4 Song JH,Jung SI,Ko KS,et al.High prevalence of antimicrobial resistance among clinical Streptococcus pneumoniae isolates in Asia(an ANSORP Study)[J].Antimicrob Agents Chemother,2004,48(6):2101-2107.

5 張建華,丁云芳,靡祖煌,等.兒童肺炎鏈球菌分離株紅霉素耐藥性與相關耐藥基因研究 [J].臨床兒科雜志,2006,24(7):561-563.

6 Chen YY,Yao SM,Chou CY,et al.Survillance of invasive Stretococcus pneumoniae in Taiwan,2002—2003[J].MedicalMicrob,2006,55(8):1109-1114.

7 周宏,鄧力,葉啟慈,等.兒童鼻咽部肺炎鏈球菌帶菌及耐藥性調查 [J].中華檢驗醫學雜志,2002,25(1):52-53.

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10 楊永弘,陸權,鄧力,等.四地兒童肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌抗菌藥物敏感性監測 (2000—2001年)[J].中華兒科雜志,2003,40(8):461-466.

11 張泓,陸權,李萬華,等.呼吸道感染兒童流感嗜血桿菌耐藥性的研究 [J].中國抗感染化療雜志,2005,5(3):132-135.