A型斜視的臨床特征分析

牟海燕,趙堪興,張 偉,郭 新,馬惠芝,陳 霞,朱麗娜

A-V綜合征是一種特殊類型的水平斜視,表現(xiàn)為水平斜視同時(shí)伴有垂直方向的非共同性。A型外斜視表示患者向下注視時(shí)斜視度比向上注視時(shí)明顯增加,A型內(nèi)斜視表示患者向下注視時(shí)斜視度比向上注視時(shí)明顯減少,眼位變化像 “A”字,第一眼位可有或無(wú)水平斜視。由于 A型斜視的發(fā)病率低,國(guó)內(nèi)尚無(wú)大樣本的統(tǒng)計(jì)資料。本研究選取 2005年 7月—2008年11月我院住院手術(shù)治療的 A型斜視患者87例,分析其臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2005年 7月—2008年11月我院 87例住院手術(shù)治療的 A型斜視患者為研究對(duì)象,其中 A型內(nèi)斜視 20例,A型外斜視 67例 (除外 Helveston綜合征)。男 40例,女 47例;年齡 3～52歲,平均 16.32歲。隨訪時(shí)間為術(shù)后 1周。

1.2 檢查方法 均行眼科常規(guī)檢查,包括裸眼和矯正視力及屈光檢查,裂隙燈及眼底檢查,此外詳細(xì)檢查眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、代償頭位、雙眼視功能。反復(fù)檢查注視 33 cm及 6 m時(shí)原在位、注視上方 25°和下方 25°時(shí)的斜視度,以及雙馬氏桿、眼底像。采用 Bagolini線狀鏡和 Titmus立體視覺檢查圖了解雙眼視功能和立體視功能。以向下看的斜度較向上看的斜度差值≥10△為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 眼球運(yùn)動(dòng)檢查 主要檢查是否伴有斜肌功能亢進(jìn)及亢進(jìn)程度,以 (+～+++)描述亢進(jìn)程度,方法為觀察雙眼同時(shí)向左下和右下轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)雙眼角膜的相互位置關(guān)系判斷上斜肌功能亢進(jìn)程度,在上斜肌功能位檢查時(shí),垂直斜位 5°為 (+),10°為 (++),15°為 (+++)。

1.4 手術(shù)設(shè)計(jì) 根據(jù)是否伴有上斜肌功能亢進(jìn)、雙眼視功能狀況以及是否伴有內(nèi)旋偏斜,行上斜肌切斷或水平直肌垂直移位術(shù)。對(duì)向上及向下注視時(shí)斜視度差別在20△以上、雙上斜肌功能過(guò)強(qiáng) (++)及以上者行雙上斜肌斷腱術(shù);正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)者,向上及向下注視時(shí)斜視度相差30△、確有明顯上斜肌功能過(guò)強(qiáng)者,只有在主觀檢查有明顯內(nèi)旋時(shí)才可考慮行雙上斜肌斷腱;雙眼視功能良好,無(wú)明顯內(nèi)旋或上斜肌亢進(jìn)程度≤ (+)采用水平肌肉移位術(shù);垂直方向非共同性不明顯,向上及向下注視時(shí)斜視度差別僅 10△且有較好的雙眼視時(shí)對(duì) A征不做處理;垂直度數(shù)大者加行上直肌后徙術(shù)。水平斜視按常規(guī)處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料采用 (x±s)表示,采用兩獨(dú)立樣本的 t檢驗(yàn)和等級(jí)資料秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病率 在我院同期收治的 7 206例斜視患者中,A型斜視 140例,占住院斜視總數(shù)的 1.94%,占同期收治580例 A-V征的 24.14%。A型外斜視 116例(20%),A型內(nèi)斜視 24例 (4.14%)。住院手術(shù)治療 87例,手術(shù)治療率62.14%,其中 A型內(nèi)斜視 20例(22.99%),A型外斜視 67例(77.01%)。

表 2 兩組患者臨床資料比較 (±s)Tab le 2 Comparison of general data between two groups

表 2 兩組患者臨床資料比較 (±s)Tab le 2 Comparison of general data between two groups

分組 例數(shù) 手術(shù)年齡(歲)發(fā)病年齡(歲)病程(年)視遠(yuǎn)斜視度(△)視近斜視度(△)A征程度(△)A型內(nèi)斜視組 20 13±8 1.9±1.6 11±8 51±28 54±25 25±14 A型外斜視組 67 17±11 4.3±4.9 13±11 56±28 61±30 20±9 t值-1.331 P值 0.161 0.001 0.475 0.485 0.335 0.218-1.413-3.378-0.717-0.702-0.971

表 3 A征程度比較 [n(%)]Table 3 Comparison of the degree of A pattern

2.2 發(fā)病年齡比較 A型內(nèi)斜視組和 A型外斜視組年齡分布總體不同,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=-3.08,P＜0.05,見表1)。

表 1 A型斜視的發(fā)病年齡分布比較 [n(%)]Tab le 1 Comparison of age distribution atonsetof deviation

2.3 一般情況比較 A型內(nèi)斜視組患者發(fā)病年齡較 A型外斜視組明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);A型內(nèi)斜視組和 A型外斜視組患者手術(shù)年齡、病程長(zhǎng)短、視遠(yuǎn)斜視度和視近斜視度、A征程度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見表 2)。

2.4 A征程度比較 A型內(nèi)斜視程度與A型外斜視程度分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=-1.3305,P＞0.05,見表 3)。

2.5 伴隨情況 A型內(nèi)斜視 3例早產(chǎn),1例有家族史;15例合并屈光不正,6例合并弱視,3例合并部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視,1例合并隱性眼球震顫,1例合并垂直分離性斜視 (DVD)。A型外斜視 3例早產(chǎn),2例有家族史;38例合并屈光不正,9例合并弱視,3例合并隱性眼球震顫,2例合并上瞼下垂,1例合并 DVD。

2.6 眼球運(yùn)動(dòng)功能比較 A型內(nèi)斜視組(40眼)上斜肌亢進(jìn)者 17眼 (42.50%),A型外斜視組 (134眼)上斜肌亢進(jìn)者69眼 (51.49%),兩組患者上斜肌亢進(jìn)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.99,P＞0.05);兩組患者上斜肌亢進(jìn)程度分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=0.117,P＞0.05,見表 4)。

2.7 雙眼視功能比較 Bagolini線狀鏡檢查 A型內(nèi)斜視組同時(shí)視 2例 (10.00%),A型外斜視組同時(shí)視 31例 (46.27%)。Titmus立體圖檢查 A型內(nèi)斜視組周邊立體視 300″～3 000″1例 (5.00%),無(wú)立體視 19例 (95.00%);A型外斜視組黃斑立體視 80″～200″10例 (14.93%),周邊立體視 300″～3 000″7例 (10.45),中心凹立體視≤60″5例 (7.46%),無(wú)立體視45例 (67.16%)。兩組患者立體視分布不同,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=-2.53,P＜0.05,見表 5)。

表 4 上斜肌亢進(jìn)情況比較 [眼 (%)]Table 4 Comparison of superior oblique muscle overaction

表 5 A型斜視立體視分布比較Tab le 5 Comparison of stereopsis of A pattern strabismus

2.8 手術(shù)情況 A型內(nèi)斜視組行水平直肌垂直移位術(shù) 11例,單純行水平肌手術(shù)5例,上斜肌斷腱術(shù) 4例;A型外斜視組單純行水平肌手術(shù) 22例,水平直肌垂直移位術(shù) 20例,上斜肌斷腱術(shù) 19例,5例由于垂直度數(shù)大加行上直肌后徙術(shù)。

3 討論

我院同期收治的 7 206例斜視患者中,A型斜視 140例,占住院斜視總數(shù)的1.94%,占同期收治 580例 A-V征的24.14%。外斜 V征 352例 (60.69%),A型外斜視 116例 (20.00%),內(nèi)斜 V征 88例 (15.17%),A型內(nèi)斜視 24例(4.14%)。A-V征的發(fā)病排列順序與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致,但構(gòu)成比略有差異[1-4]。可能與醫(yī)院技術(shù)水平、病例來(lái)源有關(guān)。

A型斜視的病因尚不明確,有不同學(xué)說(shuō),而且每一種都有文獻(xiàn)論證[5]。本組病例分析,主要與上斜肌亢進(jìn)有關(guān)。A型內(nèi)斜視合并上斜肌亢進(jìn) 42.50%,A型外斜視合并上斜肌亢進(jìn) 51.29%,由于Helveston綜合征比較復(fù)雜 (A型外斜視、上斜肌亢進(jìn)、DVD三聯(lián)征),本研究未進(jìn)行統(tǒng)計(jì),如果統(tǒng)計(jì)入內(nèi),A型外斜視中,合并上斜肌亢進(jìn)將占 68.35%。上斜肌的第三作用為外轉(zhuǎn),向下注視時(shí)過(guò)強(qiáng)的上斜肌產(chǎn)生外轉(zhuǎn),使眼位向外分離。從統(tǒng)計(jì)學(xué)來(lái)看,A型內(nèi)斜視和 A型外斜視斜肌的亢進(jìn)程度無(wú)明顯差別。另有其他學(xué)說(shuō),水平肌學(xué)說(shuō)認(rèn)為 A型內(nèi)斜視是由于外直肌肌力弱引起的向上方注視時(shí)的外展不足,A型外斜視是由于內(nèi)直肌肌力弱引起的向下方注視時(shí)的外展過(guò)強(qiáng)。垂直直肌學(xué)說(shuō)認(rèn)為,A型內(nèi)斜視是由于上直肌肌力強(qiáng),A型外斜視是由于下直肌肌力弱。解剖方面的原因:蒙古人樣面容 (外眥部上移)患內(nèi)斜時(shí)常伴下斜肌弱,形成 A型內(nèi)斜視;反蒙古人樣面容 (外眥部無(wú)移位或稍下移)患外斜時(shí)常伴下斜肌弱,形成 A型外斜視。最近,Clark等[6]和 Demer[7]發(fā)現(xiàn)某些 A征與 pulley的異位或松弛有關(guān)。所以術(shù)前應(yīng)特別注意患者解剖和神經(jīng)支配方面的異常,明確發(fā)病原因。

A型內(nèi)斜視發(fā)病年齡早,1歲以內(nèi)發(fā)病占 45.00%,3歲以內(nèi)發(fā)病占 85.00%。A型外斜視發(fā)病較晚,1歲以內(nèi)發(fā)病占13.43%,3歲發(fā)病占 56.72%,兩組患者之間有明顯差異。由于 A型內(nèi)斜視多在 3歲前發(fā)病,影響雙眼視功能的建立,所以A型內(nèi)斜視的雙眼視功能差。但手術(shù)年齡、病程、視遠(yuǎn)斜視度、視近斜視度兩者無(wú)明顯差異。A型內(nèi)斜視的 A征程度 25△比 A型外斜視 20△平均大 5△,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Lee等[8]總結(jié) A型外斜視17.9△,A型內(nèi)斜視 19.1△;Shin等[9]總結(jié) A型外斜視 21.0△,A型內(nèi)斜視16.2△,目前尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)兩者 A型程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較的報(bào)道,A型內(nèi)斜視大的原因有待進(jìn)一步研究。由于隨訪時(shí)間短,本研究未對(duì)術(shù)后情況進(jìn)行分析。

A型斜視多與上斜肌亢進(jìn)有關(guān),手術(shù)操作復(fù)雜,所以手術(shù)設(shè)計(jì)很重要。趙堪興[10]認(rèn)為:(1)對(duì)無(wú)雙眼視功能的患者,凡是上斜肌亢進(jìn)達(dá)到或超過(guò) (++)者,均可選擇上斜肌斷腱術(shù)。 (2)對(duì)有正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng),甚至有一定程度立體視的患者,主觀檢查 (用雙馬桿和同視機(jī)檢查)及客觀檢查 (眼底攝影)均能證實(shí)有內(nèi)旋偏斜者,也可選擇上斜肌減弱術(shù)。如果有雙眼視功能又未能發(fā)現(xiàn)內(nèi)旋偏斜,則禁行上斜肌減弱術(shù)。若上斜肌無(wú)明顯亢進(jìn),眼底像無(wú)明顯內(nèi)旋,向上下方注視外斜差別在 20△以下可行內(nèi)外直肌移位術(shù),內(nèi)直肌向上移位,外直肌向下移位。

綜上所述,由于 A型斜視病因復(fù)雜,其臨床表現(xiàn)多樣化,手術(shù)矯正前應(yīng)根據(jù)不同的臨床特點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)及預(yù)后評(píng)價(jià)。

1 Costenbader FD.Introduction symposium:the A and V patterns in strabismus[J].Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol,1964,68:354-355.

2 Von Noorden GK,Olson CL.Diagnosis and surgicalmanagement of vertical incomitanthorizontal strabismus[J].Am J Ophthalmol,1965,60(3):434-442.

3 Dong N,Liu LQ,Li PH.Clinical characteristics and surgical management in A-pattern exotropia[J].International Journal of Ophthalmology,2006,6(5):999-1001.

4 麥光煥,袁春秀,林小銘.18例外斜 A征的臨床分析 [J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2002,20(2):143-145.

5 牛蘭俊 .斜視新概念 [M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1995:140-142.

6 Clark RA,Demer JL,Rosenbaum AL.Heterotopic rectusmusc le pulleys or oblique muscle dysfunction[J].JAAPOS,1998,2(1):17-25.

7 Demer JL.The orbital pulley system:a revolution in concepts of orbital anatomy[J].Ann NY Acad Sci,2002,956:17-32.

8 Lee SY,Rosenbaum LA.Surgical results of patients with A-pattern horizontal strabismus[J].JAAPOS,2003,7(4):251-255.

9 Shin GS,Elliott RL,Rosenbaum AL.Posterior superior oblique tenectomy at the scleral insertion for collapse of A-pattern strabismus[J].JPediatr OphthalmolStrabismus,1996,33(5):211-218.

10 趙堪興 .斜視矯正術(shù)設(shè)計(jì)的思考 [J].中華眼科雜志,2002,38(8):507-509.