“凍河模型”與中美醫療市場政府干預機制比較

■ 趙 棣 Nelson António Virginia Trigo

1“凍河模型”

以中國的公立醫院面臨的問題為基本變量，演化出的“凍河模型”［1］，試圖以“凍河”的3種常態（見圖1），來描述有關政府干預機制在醫療市場中的作用和結果。

圖1 “凍河模型”示意圖

在“凍河模型”常態1的狀況下，由于社會保障系統不完善，加之缺失類似董事會機構的監督和指導，政府的干預機制（冰層）難以有效地抵達解決醫療市場中各種問題所在的關鍵部位（河床），難以有效保證解決醫療市場中存在的問題和挑戰。中國醫療市場目前處于“凍河模型”的常態1的模式中。

“凍河模型”常態2的狀況下，凍河處于“全凍期”，冰層將水流部分全部凍結，冰凍的力量滲透河床形成凍土。此時政府的干預機制（冰層），能夠直接抵達解決醫療市場中各種問題所在的關鍵部位（河床）。政府的投入增加（前提條件是政府投入足夠多的財政支持，用于支撐全部由政府采取和推動的行動），政府的干預機制強大，對于醫療市場中的各種問題的解決和調整，有最直接的干預和介入。香港的醫療市場現狀，可以用常態2的模式來解釋。

“凍河模型”的常態3，是暢流期的凍河，冰層（政府的干預機制）全部融入水流中（社會保障體系和類似董事會的管理機構），通過影響社會保障體系和類似董事會的管理機構，達到有效解決醫療市場中存在的各種問題和挑戰的目的。政府的干預機制，通過強大的財政投入支撐社會保障體系和調整市場的準入管理模式來實現。在常態3的狀況下，最重要的不可或缺的元素是強化醫療市場中事實上的董事會的職能和社會保障系統所發揮的作用和影響。與“凍河模型”的常態2所具有的特點明顯不同的是，雖然政府的財政支出都很強大，但是常態3的模式中，政府的干預機制更多的是依靠“市場”中的間接力量來實現。

2 中國醫療市場的政府干預機制

中國的公立醫院面臨九大困境和挑戰［2］，包括：非營利性的公立醫院按照營利性醫院模式進行運作；政府投入不足（個別項目上投資過度）；醫院服務定價不合理；社會保障系統不完善；社會輿論普遍認為醫患關系不和諧；醫院外部管理與內部管理的系統設置問題；過時的人力資源管理體系；缺少類似董事會職能機構的監督和指導；立法和制度建立的滯后。廣東省529份問卷調查和3家醫院案例研究結果顯示［3］，“社會保障系統”是最重要的保障醫療體制改革成功的支撐因子；“政府的定位和決策”是改革以及公立醫院產權多元化的決定性因素；“立法和制度的完善”，是保證醫療衛生體制改革的過程順利進行的最重要因素和關鍵要素。

“政府的定位與決策”和“立法與制度的完善”，都是明確的“政府主導”因子。而“社會保障系統”的建立和完善，也是醫療市場中的政府干預機制之一，有賴于政府制訂的準入條例和“游戲規則”，來保證不同人群醫療保障的資金來源和管理規則的實施。按以上幾個要素，目前中國的醫療市場處于絕對的“政府主導”期，政府的干預機制，通過醫療市場的定位與決策、立法與制度的建立和社會保障系統的修訂與完善來實現。

3 美國醫療市場的政府干預機制

美國醫療市場的醫療服務提供體的運行，絕大多數為私營機構，聯邦、州、郡和市級政府也分別擁有部分醫療機構。聯邦政府設有“健康與人類服務部（United States Department of Health and Human Services）”負責監督醫療事務立法以及美國的食品藥品監督和疾病預防及控制等。州政府設有州衛生部，地方政府（郡和自治市）也多有衛生部，常常是州衛生部的分支機構。州議會可以制訂和強制執行州立醫療衛生法規。

美國的聯邦政府和州政府聯合管理保險業，州政府制訂具體的醫療保險政策以及醫療服務和醫療機構中的醫療保險必須覆蓋的特殊項目。醫療保險服務項目的管理與運行同樣也是多為私營機構。政府運行的醫療保險/保障項目覆蓋了大約27.8％的人口，包括老年人、殘疾人、兒童、退伍軍人和低收入人口以及無償付能力的緊急醫療救助費用。政府運行的這些項目有：靠稅收作為財務來源支撐運行的為65歲或高于65歲人口提供的“Medicare”社會保險項目；靠聯邦和州兩級政府共同融資的“Medicaid”項目，為低收入人群和他們的子女或殘疾人提供醫療保障；“CHIP”項目專門提供兒童醫療保險項目，為那些沒有在Medicaid 項目中得到醫療保險也沒有從父母的醫療保險中受惠的兒童提供醫療保險，還有由美國退伍軍人事務局運行的，為退伍軍人提供醫療保障的“VHA”項目［4］。有大約高于15.3％的人口（約4575萬人口），沒有醫療保險［5］，還有相當多的擁有醫療保險的人口，保費低于實際需要［6］。醫療費用的債務是美國導致個人破產的主要原因［4］。

“慈善醫療（Charity Care）”又稱“無償付醫療（Uncompensated care）”，是醫療機構向沒有醫療保險或者有醫療保險但是保費低于實際需要的低收入患者、沒有支付能力的患者提供免費或減低醫療費用的幫助。一些盈利性醫院與非盈利性醫院一樣，提供“慈善醫療”。大約一半以上的無償付醫療產生的費用，由聯邦政府的Medicare和Medicaid項目支付。部分州政府還通過非贏利的私人醫療機構（多數是宗教機構），向低收入和沒有醫療保險的或者沒有支付能力的患者提供醫療救助，有些州規定慈善醫療所產生的費用可以在稅負中抵扣。

馬薩諸塞和新澤西州政府規定：州政府設立特定項目，全部負擔那些沒有醫療支付能力的人群的醫療費用。舊金山市施行了“城市居民醫療項目”（citywide healthcare program），規定：保證所有低收入沒有醫療保險和醫療保險費低于實際需要的人群提供醫療服務。有些城市出臺特定項目，向診所和醫療機構頒發特殊津貼，使其開放服務給沒有醫療保險的患者和低收入人群［4］。

1986年美國國會通過的“緊急醫療救治和現行勞工法案”（Emergency Medical Treatment and Active Labor Act；EMTALA），要求所有的醫院和救護車，在需要緊急救護的情況下不管是否公民、是否合法身份、是否有醫療費用支付能力，向任何人提供緊急救助服務。EMTALA適用于Medicare項目下的所有簽約醫院，這些醫院由美國健康與人類服務部（Department of Health and Human Services）屬下的負責運行醫療保險Medicare和 Madicaid項目的服務中心支付相關費用。

事實上，所有醫院，包括Medicare簽約以外的醫療機構，也適用于EMTALA。緊急救助醫療費用，并不是全部由聯邦政府直接支付，數據顯示：大約有55％的緊急救助費用沒有得到政府的償付。在緊急救助醫療費用賬單沒有得到償付時，醫院有時將這些費用計入其他有支付能力的患者賬單，有時在稅收方面用“慈善”或“壞賬”的理由注銷欠賬的緊急救助醫療費用。但是，有保險公司的嚴格監督和費用控制，所以，這種轉嫁費用的做法是可能性很小的。結果是：盡管緊急醫療救助的需求在上升，而急診部的總體數量在下降。有爭論認為，這種模式使得緊急醫療救助系統“不堪重負”，也是美國總體醫療費用暴漲的原因之一［4］。

世界衛生組織（WHO）2000年頒布的醫療衛生系統有效性（responsiveness）和醫療費用支出方面排行，在191個國家中，美國的總體排名為37，總體醫療衛生排名為72［7］。但是，美國政府對醫療市場的干預機制，通過政府運行的多個針對特殊人口的醫療保險項目、頒布的聯邦緊急醫療救助法案、開放的醫療保險市場和“慈善醫療”運行模式的綜合力量，相對還是有力并有效的。

4 借助“凍河模型”對中美醫療市場政府干預機制的比較

“凍河模型”用于分析3種常態下的政府干預機制。中國醫療市場目前處于“凍河模型”的常態1的模式中，特點為：社會保障（醫療保險）系統不完善；類似董事會機構的監督和指導的缺失，結果是政府的干預機制（冰層）難以有效地抵達解決醫療市場中各種問題所在的關鍵部位（河床），難以有效保證解決醫療市場中存在的問題和挑戰。

美國的醫療市場中，通過政府運行的多個針對特殊人口的醫療保險項目、頒布的聯邦緊急醫療救助法案、開放的醫療保險市場和慈善救助機構（政府制訂準入標準和管理條例），體現政府的干預機制。此外，州政府有針對本地特殊情況，制訂針對醫療服務和醫療機構的醫療保險必須覆蓋的特殊項目的職責，增加了針對不同地區的不同情況，“分而治之”的可能性。“凍河模型”的常態3的模式符合美國醫療市場的現狀。

中美醫療市場的政府干預機制比較，有以下相似與相異：

中國政府的醫療市場干預機制，通過強大的政策法規制訂和推動力量，從中央政府到縣市級政府的醫療衛生主管部門，“上下一致”。美國的聯邦政府和州政府，在醫療機構和醫療保險的監控方面，有“聯動機制”，有針對各州特點的調整空間。

由于社會保險（醫療保險）系統的薄弱和不完善，中國的醫療市場政府干預機制，特別是醫療費用支出的有效性和合理性的監控方面相對薄弱。美國的醫療保險系統相對強大和完善，在醫療費用的支出有效性和合理性監督方面，發揮了政府干預機制難以產生的作用，形成了額外的監督補充。

“慈善醫療”，在中國目前的體制中主要由各級醫院擔負。美國政府對醫療市場的干預作用，特別是對醫療保險項目不能覆蓋的低收入人口和醫療保險費用低于實際需要的人群，通過“慈善醫療”的運行機制，間接實現。

5 結論

中國的醫療市場，目前處于絕對的“政府主導”期，政府的干預機制，通過醫療市場的定位與決策、立法與制度的建立和社會保障系統的修訂與完善來實現，盡管中國幅員遼闊，但是在醫療市場體制的演變和政府的干預機制方面是統一的。這種統一，有時是一種“薄弱”，特別在針對各地醫療市場的特殊情況時。

美國的醫療市場中的政府干預機制，體現在政府運行的各種針對不同人群，特別是低收入和沒有醫療保險的或者保費難以承付醫療費用的人口的醫療保險項目和“慈善醫療”體系的運行。依靠保險公司的滲透和監督來間接實現對于醫療費用支出的不合理和有效性的監督。

由此認為：美國的醫療市場政府干預機制比較成熟和有效。將美國的醫療市場簡單地歸納為“市場化的典型”并將中國的“醫改”中出現的問題簡單地歸因為學習“市場化的結果”的提法，有失偏頗。在中國的“醫改”中，“美國模式”中的積極因素，特別是州政府衛生主管部門針對各地特殊情況制訂法規滿足各地需求的作用、政府運行的針對特殊人群的不同醫療保險項目、保險公司對醫療市場中醫療費用支出的合理性和有效性的監督以及“慈善醫療”的運行模式，是值得借鑒和汲取的。使用“凍河模型”的分析結論：中國的“醫改”，應該朝向“凍河模型”的常態3發展，即：政府的干預機制的有效性，更多的是依靠“市場”中的間接力量來實現。

［1］Di Zhao and Nelson Santos Antonio.The Frozen River Model and Chinese State-owned Hospital Reform［J］.The Chinese Economy，2008，41（3）；90-101

［2］趙棣.公立醫院產權形式多元化是中國醫療體制改革的突破點［J］中國衛生經濟，2006，25（7）：7-10.

［3］趙棣，Nelson Antonio，閆麗夢.公立醫院產權形式多元化是未來的發展趨勢［J］.中國衛生經濟，2007，26（8）：27-30.

［4］Healthcare in the United States［DB/OL］.Wikipedia.（2009-12-09）［2009-12-26］.http://en.wikipedia.org.

［5］U.S.Census Bureau.Income，Poverty and Health Insurance Coverage in the United States：2007［Z］.2008.

［6］Parija B，Kavilanz.Underinsured Americans：Cost to you［DB/OL］.CN NMoney.2009-03-05［2009-12-26］.http://money.cnn.com/2009/03/05/news/economy/.

［7］WHO.World Health Organization Assess the World’s Health System［Z］.2000.

趙棣：南方醫科大學人文管理學院副院長，教授，博士。

E-mail：zhaodi@mail.sysu.edu.cn