顱內(nèi)原發(fā)性惡性淋巴瘤18F-FDG PET/CT顯像3例

劉 羽，尹吉林，王欣璐，歐陽習(xí)，周 崢，李金山

（中國人民解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510010）

病例 例1，男，60歲。因頭痛、言語不清3周余為主訴入院。間斷性發(fā)熱，抗炎后好轉(zhuǎn)。血沉40.0s（0～15s），鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原升高2.3ug/L（0～1.5ug/L）；細(xì)胞角蛋白抗原32.61（0～3.6）。胸片示雙側(cè)胸腔積液，以左側(cè)明顯。胸水穿刺未找到癌細(xì)胞及抗酸桿菌。曾行抗結(jié)核治療兩周余。18F-FDG PET/ CT顯像：雙側(cè)額葉、右側(cè)頂顳葉多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)、團塊狀放射性攝取異常增高影，最大約5.8cm×4.2cm，SUV最大值為20.7，平均值為18.3，CT于上述部位見稍高密度結(jié)節(jié)影，CT值約35.6HU，邊緣可見明顯水腫帶，右側(cè)側(cè)腦室受壓移位，中線結(jié)構(gòu)左移（圖1）。手術(shù)：行腦內(nèi)病灶全切術(shù)，術(shù)后病理診斷為原發(fā)性腦非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細(xì)胞型）。肺部及胸膜病灶穿刺活檢病理：細(xì)菌性感染。近期隨訪情況：檢查后經(jīng)多療程放化療治療，效果欠佳。

例2，女，64歲。以記憶力減退、失眠1個月為主訴入院。無頭痛、嘔吐，四肢活動正常。既往有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史數(shù)年，長期服用激素，癥狀基本控制；腰痛數(shù)年，2006年因“胸椎壓縮性骨折”行椎體成形術(shù)。18F-FDG PET/CT顯像：胼胝體壓部及雙側(cè)枕葉側(cè)腦室旁見多個結(jié)節(jié)及團塊狀放射性攝取增高影，最大約 1.9cm×3.3cmx2.0cm （壓部），SUV最大值為21.0，平均值為16.4，CT于上述部位見軟組織腫塊影，CT值為 33.6HU。雙側(cè)頂葉腦白質(zhì)見片狀密度減低區(qū)，CT值18.1HU，放射性攝取未見異常增高。多處胸腰椎椎體變扁，部分胸椎放射性攝取增高，SUV最大值4.6，平均值2.4，余全身骨質(zhì)密度普遍減低，透明度增大，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁減少變細(xì)，局部呈柵狀排列，尤以脊柱各椎體及骨盆明顯，放射性攝取未見明顯異常（圖2）。手術(shù)：行胼胝體腫物大部分切除，術(shù)后病理診斷為原發(fā)性腦非霍奇金氏淋巴瘤 （彌漫大B細(xì)胞型）。隨后患者行放療20次、化療5程及腦部伽瑪?shù)吨委煛Ｖ委?6個月后18F-FDG PET/CT復(fù)查示原胼胝體壓部及雙側(cè)枕葉側(cè)腦室旁高代謝病灶已消失。近期情況隨訪：行腰椎椎管腫物切除，術(shù)后病理診斷為椎管非霍奇金彌漫大B細(xì)胞惡性淋巴瘤。現(xiàn)一直行中醫(yī)藥治療，一般情況可。

例3，女，73歲。以頭暈、意識喪失20天為主訴入院。患者不規(guī)則發(fā)熱，體溫38°C～39°C（早期無發(fā)熱，后期有發(fā)熱）。腦脊液檢查：壓力360mmH2O，糖1.6，蛋白0.61；腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)、墨汁染色查隱球菌及涂片查細(xì)菌均呈（－）。血常規(guī)：白細(xì)胞增高15×109/L，中性粒細(xì)胞正常55%，淋巴細(xì)胞偏低0.68×109/L。曾有激素治療，但效果不佳，隨后治療1周后停用，改行抗癆治療2周，病情仍未見好轉(zhuǎn)。18F-FDG PET/CT顯像：右側(cè)大腦腳、右側(cè)枕葉及左側(cè)小腦半球各見一結(jié)節(jié)狀放射性攝取增高影，最大位于右側(cè)枕葉，大小約1.2cm×1.3cm× 1.2cm，SUV最大值為6.9，平均值為6.0，CT于上述部位見等密度影，邊界不清，CT值為42.4HU，周圍未見低密度水腫影及占位效應(yīng)（圖3）；余腦部腦白質(zhì)區(qū)密度彌漫減低，CT值為31.5HU，代謝彌漫性減低。腦溝、腦裂縮小、消失，腦回擴大；雙側(cè)基底節(jié)及丘腦腫脹，中線結(jié)構(gòu)居中。另T10～11及T11～12椎間孔見結(jié)節(jié)狀、條塊狀放射性攝取增高影，最大位于T10～11椎間孔，大小約0.9cm×2.0cm，SUV最大值為5.3，平均值為3.6，CT于上述部位椎間孔可見擴大，并見軟組織樣密度影 （圖4），CT值為92.7HU；余未見明顯異常。行立體定向顱內(nèi)病變活檢術(shù)，術(shù)后病理及免疫組化示：中樞神經(jīng)系統(tǒng)非霍奇金（B細(xì)胞型）惡性淋巴瘤（圖5），患者活檢術(shù)后3天出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭而死亡。

討論 顱內(nèi)原發(fā)惡性淋巴瘤（Intracranial primary malignant lymphoma，IPML）在顱內(nèi)原發(fā)腫瘤中發(fā)病率低于2%[1]，多認(rèn)為IPML是原發(fā)于顱內(nèi)血管周圍的未分化多潛能間葉細(xì)胞。確切病因尚不清楚，絕大多數(shù)為B細(xì)胞源性非霍奇金淋巴瘤[2-4]，大致可分為3種類型：腦實質(zhì)型、腦膜型和腦室壁彌漫浸潤型[5]。本瘤可以發(fā)生于顱內(nèi)任何部位，有作者認(rèn)為幕上多見，多見于大腦深部和中線結(jié)構(gòu)[6-7]，好發(fā)于基底神經(jīng)節(jié)、胼胝體、腦室周圍白質(zhì)和小腦蚓部。IPML除在正常人群中散發(fā)外，尤其在免疫缺陷患者中更易發(fā)生。本病臨床表現(xiàn)無特異性，依腫瘤所在部位而異，多以顱內(nèi)高壓征和局灶性體征首發(fā)。本病病程短（數(shù)天到半年左右），進展快，預(yù)后差，五年生存率低于10%。IPML有多發(fā)傾向，占“16%～44%”[8]；其生長形式特點為多中心生長，即使是單發(fā)病灶也是多中心生長病灶的融合，導(dǎo)致與腦轉(zhuǎn)移病灶在診斷上鑒別困難[9-10]。

本組3個病例共同的特點：①發(fā)病：以顱內(nèi)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，且表現(xiàn)各異，無特殊性，均無癲癇發(fā)作史。②年齡及既往病史：發(fā)病年齡偏大（均60歲以上），其中例2伴有自身免疫性疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）。③部位：顱內(nèi)病灶均為多發(fā)，分布無明顯規(guī)律，范圍廣泛，自皮層至皮層下、腦室周圍白質(zhì)、胼胝體、大腦腳和小腦半球，以幕上多見；其中例2，3伴發(fā)椎管病變。④轉(zhuǎn)移情況：原發(fā)病灶為顱內(nèi)或伴發(fā)椎管病變，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，有文獻(xiàn)[10]提到顱內(nèi)、椎管淋巴瘤極少向顱外轉(zhuǎn)移，但對此現(xiàn)象尚無明確解釋。⑤CT表現(xiàn)：顱內(nèi)多發(fā)大小不一類圓形或不規(guī)則形等或稍高密度結(jié)節(jié)占位，密度致密，無明顯囊變壞死，無鈣化，呈浸潤性生長，邊緣欠清，病灶周圍水腫程度不一，可有明顯占位效應(yīng)。⑥18F-FDG PET顯像：顱內(nèi)病灶代謝明顯增高，其SUV最大值是正常腦皮質(zhì)區(qū)的約1.5～3倍。高代謝灶周圍皮質(zhì)因腦水腫呈現(xiàn)代謝減低，其中例3 PET顯示雙側(cè)大腦白質(zhì)密度彌漫減低，代謝普遍不均勻下降，考慮為全腦水腫伴有腦白質(zhì)彌漫性脫髓鞘改變。本病對糖皮質(zhì)激素治療非常敏感，單用其痊愈率為40%～80%，一般認(rèn)為糖皮質(zhì)激素有直接的細(xì)胞毒作用，可誘導(dǎo)淋巴瘤病灶痊愈，但使用激素治療顱內(nèi)淋巴瘤會導(dǎo)致腦水腫，造成診斷延誤，所以應(yīng)在激素治療前進行病理學(xué)診斷[11-12]。

本組3例IPML患者均為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)非霍奇金惡性淋巴瘤，其中2例為彌漫大B細(xì)胞型，1例為B細(xì)胞型，其惡性程度較高，病灶對18F-FDG的攝取明顯高于正常腦皮層，因此具有特征性；有文獻(xiàn)分析認(rèn)為[13]IPML病灶對18FFDG攝取程度明顯高于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤，但同時病灶周圍皮質(zhì)腦水腫范圍及代謝減低程度低于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤，本組3例與文獻(xiàn)報道相符合。另外我們還觀察到病灶周圍是否水腫與發(fā)病的部位有關(guān)系，位于基底節(jié)、丘腦區(qū)域的淋巴瘤病灶的周圍組織未見明顯水腫，而位于皮質(zhì)區(qū)病灶周圍可出現(xiàn)腦水腫，呈現(xiàn)輕度或中度代謝減低。

鑒別診斷要考慮以下病變：①轉(zhuǎn)移瘤：一般能找到原發(fā)腫瘤灶，腫瘤通常為血行轉(zhuǎn)移，常發(fā)生于皮層下大腦前、中、后動脈皮質(zhì)的遠(yuǎn)端，而淋巴瘤則以深部和大腦皮層的大腦前、中、后動脈皮質(zhì)入腦后的近端最為常見[14]；大多數(shù)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤位于灰白質(zhì)交界處，CT平掃多為低密度，有明顯的瘤周水腫及占位效應(yīng)，常為“小結(jié)節(jié)大水腫”表現(xiàn)，部分病灶因中心壞死增強后掃描呈環(huán)形或不均勻強化，代謝增高程度不及IPML。②膠質(zhì)瘤：惡性膠質(zhì)瘤密度多不均勻，腫瘤常見壞死囊變，囊變區(qū)通常較大，不規(guī)則，腫瘤邊界不清，呈分葉狀非均質(zhì)性，占位征象多較嚴(yán)重，瘤周水腫明顯；某些類型膠質(zhì)瘤如少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤可有鈣化斑，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤強化多不規(guī)則，而淋巴瘤密度多均勻致密，囊變壞死及鈣化少見且瘤周水腫及占位效應(yīng)較輕，強化多較均勻，而且易侵犯室管膜，對18FFDG攝取程度明顯高于惡性膠質(zhì)瘤。③位于腦表面的顱內(nèi)原發(fā)惡性淋巴瘤須與腦膜瘤相鑒別，腦膜瘤以廣基底與腦膜相連，多位于腦表面或顱底近腦膜處，有皮質(zhì)受壓，出現(xiàn)腦白質(zhì)移位征和腦膜尾征，相鄰顱板增厚，腫瘤有假包膜征；典型腦膜瘤的MRI表現(xiàn)為等T1、等T2信號；腦膜瘤血管造影可見腫瘤染色，而淋巴瘤侵及腦膜時也可出現(xiàn)腦膜尾征，但無腦皮質(zhì)受壓征，血管造影多表現(xiàn)為乏血管特征；良性腦膜瘤對18FFDG基本無或輕度攝取，而淋巴瘤則呈明顯高代謝。④感染性病變：如腦膿腫可出現(xiàn)環(huán)狀強化，呈環(huán)狀18F-FDG高攝取，根據(jù)感染病史和典型膿腫形成的期齡相鑒別，發(fā)病年齡相對年輕，部分有發(fā)熱病史，抗炎治療有效。⑤多發(fā)性硬化。好發(fā)于成年女性，臨床癥狀和體征多樣，常有緩解和復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)，病灶多位于側(cè)腦室周圍、深部白質(zhì)區(qū)，呈長T1長T2信號，急性期病灶可完全強化。矢狀面可見病灶垂直于側(cè)腦室，即“直角脫髓鞘征”，較具有特征性。

總之，雖然IPML的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤等鑒別困難，診斷準(zhǔn)確性不高，但仍可根據(jù)上述的一些臨床及影像特點，尤其是從18FFDG代謝明顯增高的特點來分析考慮，提供對IPML進行定性診斷和鑒別診斷的可能性。

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