輪廓勾畫法在CT診斷腰椎側彎階段椎間盤突出、膨出中的應用價值

范志奎，王勝林，崔志新，趙興家，陳賀明，王富泉

（1.承德醫學院附屬醫院承鋼分院放射科，河北 承德 067102；2.承德醫學院附屬醫院CT科，河北 承德 067000）

在日常工作中腰椎側彎患者并不少見，其中有一部分因腰腿痛臨床懷疑腰椎間盤突出而行CT檢查，這時，由于腰椎的側彎以及大多數患者所合并的腰椎旋轉對椎間盤及相鄰椎體骨性終板橫斷面影像的影響，使椎間盤突出與膨出的準確診斷變得復雜與困難。由普通CT到具有優越后處理功能的MSCT，椎間盤病變以及脊柱側彎的診斷已取得多方面顯著進展[1-4]，但尚未見針對腰椎側彎階段椎間盤突出與膨出的專項研究與報道。我們在實踐中探索了1種新的判別法——輪廓勾畫法，運用此法，仍立足于常規（非螺旋）CT橫斷面影像，即可較準確地顯示和判定椎間盤有無突出與膨出，現介紹如下，并與常規閱片進行對比，探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

搜集2007年6月～2009年6月在承德醫學院附屬醫院承鋼分院因腰腿痛而行L1～S1椎間盤CT平掃的腰椎側彎患者39例。其中男16例，女23例 （年齡14～82歲，平均55歲）；胸、腰椎雙側彎25例，腰椎側彎14例，Cobb氏角14°～105°，椎體旋轉度測量Ⅰ°10個、Ⅱ°9個、Ⅲ°8個、Ⅳ°3個。

1.2 檢查方法

使用Siemens Somatom Esprit CT機。患者仰臥屈膝屈髖位，體位盡可能擺放中正；電壓130kV，電流120～180mAs，視野150mm×150mm，層厚3～5mm；先掃側位定位相，再行椎間盤橫斷面掃描，方向與椎間隙平行，范圍包括上一椎體下緣、下一椎體上緣，共掃描3～6層。對L5～S1椎間盤，如所掃層面未能恰好通過S1椎體后上緣，則依側位定位相加掃一層。

1.3 資料分析方法

由4名有經驗的放射科醫師對所有患者的195個椎間盤先常規閱片診斷。膨出診斷標準：椎間盤向四周彌漫地超出相鄰椎體邊緣，彌漫性、不對稱性超出者，考慮為不對稱膨出。突出診斷標準：椎間盤局限性非對稱超出相鄰椎體邊緣[5-6]。記錄診斷結果，運用輪廓勾畫法再次診斷。

1.3.1 勾畫輪廓

在CT顯示器影像卡（Viewing）窗口，顯示最好選用4∶1格式，病人圖像調入后，把所要觀察椎間盤的所有斷面圖像用Shift鍵全部選中。注意：全選前，禁止對其中任意一幅圖進行放大、縮小及移動操作。在工具（Tools）下選擇手畫ROI（Freehand ROI）；在椎間盤中心層面沿椎間盤邊緣完整勾畫，如椎間盤影像未能在同一層面完整顯示，則于不同的層面對其邊緣分別進行勾畫。這樣，該椎間盤所有斷面圖像上均有了1個或2個能夠準確反映椎間盤邊緣的感興趣區（圖1～5）。亦可運用手畫ROI或距離（Distance），把上或下位椎體邊緣進行勾畫。

上述方法可靈活運用，以能更好地顯示椎間盤與上、下椎體這三者邊緣的相對位置關系為原則。

1.3.2 診斷標準

依據椎間盤突出、膨出、腰椎側彎與旋轉的客觀病理改變，特制訂以下診斷標準。①正常椎間盤：椎間盤任何邊緣均未同時超出上或下位椎體相應輪廓之外。如僅側緣稍膨凸，視為正常生理性改變。②膨出：椎間盤輪廓彌漫地同時超出于上、下椎體輪廓之外。不對稱性向周圍同時膨凸于上、下椎體輪廓之外，其范圍廣、并不局限者，考慮為不對稱膨出。③突出：椎間盤邊緣局限性、非對稱性同時超出于上、下椎體相應輪廓之外。

對于椎體邊緣有骨質增生，椎間水平前、后縱韌帶及椎間盤纖維環鈣化的病例，觀察時應考慮到骨贅及鈣化成分對判定椎體與椎間盤輪廓的影響。

記錄診斷結果并與常規閱片診斷逐個對比。數據經χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

常規閱片共診斷正常椎間盤65個，運用輪廓勾畫法診斷一致者占83.1%（54/65），另外16.9%（11/65）被重新診斷為膨出（其中5個被明確為不對稱膨出）。

常規閱片診斷膨出67個，運用輪廓勾畫法診斷一致者占68.7%（46/67），其中進一步明確為不對稱膨出31個，另有26.9%（18/67）被重新診斷為正常，其余4.5%（3/67）被重新診斷為突出。

常規閱片診斷不對稱膨出23個，運用輪廓勾畫法診斷一致者占73.9%（17/23），另外26.1%（6/23）被重新診斷為正常。

常規閱片診斷突出34個，運用輪廓勾畫法診斷一致者占79.4%（27/34），另外20.6%（7/34）被重新診斷為不對稱膨出。

常規閱片診斷膨出合并突出6個，運用輪廓勾畫法診斷一致者4個（其中3個被明確為不對稱膨出合并突出），另外2個被否定所合并的膨出診斷。見表1。

表1 運用輪廓勾畫法各組椎間盤診斷結果（個）

3 討論

正常椎間盤CT表現為與相鄰椎體形狀、大小一致、密度均一的軟組織影[7]，不對硬膜外脂肪、硬膜囊、脊神經根形成壓迫，不使側隱窩與椎間孔變窄。CT常規閱片通過觀察椎間盤形態、邊緣是否超出相鄰椎體輪廓之外、周圍結構有無受壓與變窄來綜合判斷其有無突出、膨出，其中至關重要的一項指標就是椎間盤邊緣是否超出相鄰椎體輪廓之外，若超出，依其為彌漫性還是局限性，抑或二者同時存在，進一步診斷為膨出、突出、膨出合并突出。

對大多數的椎間盤突出，常規閱片診斷準確率還是很高的，文獻報道[8]大于90%，我們統計一組資料，明顯膨出的診斷準確率也高達82.3%。但在腰椎側彎患者，側彎階段諸椎體側緣由直線排列變為弧形排列，大多數患者尚有不同程度的腰椎旋轉，與相鄰椎體邊緣緊密相連并具有一定柔韌度的椎間盤隨之發生了相應的形態學改變，這種特殊的病理、形態學改變明顯增加了椎間盤突出與膨出準確診斷的難度，主要原因分析如下：

椎體側緣的弧形排列可導致椎間盤橫斷面影像上相鄰椎體側緣在X軸上錯位，在旋轉與未旋轉、旋轉角度不同的椎體之間的椎間盤橫斷面影像上，相鄰椎體后緣變平行為相交成角，此時受容積效應的影響，即使是根本就沒發生突出、膨出的椎間盤，其影像也給人以向側方和/或側后方超出椎體邊緣之外的感覺，如其范圍較廣易誤診為不對稱膨出，較局限時易誤診為突出，這與文獻所載腰椎滑脫所致“假性椎間盤膨出征”[9]的原理是相同的。

側彎導致部分椎間盤以及相鄰椎體骨性終板傾斜（相對于人體水平面而言），在部分椎間盤橫斷面影像上，椎間盤影在不很完整的骨性終板影像的襯托下，也容易給人以椎間盤向側方膨出的感覺。

由于腰椎存在生理曲度，掃描方向常與椎間隙平行，大多數并不能同時與相鄰椎體骨性終板后緣間連線垂直，這時，同樣受容積效應的影響，即使是完全正常的椎間盤，其上和/或下位椎體骨性終板前和/或后緣影像就位于椎間盤輪廓之內了，其形成機制與文獻所述之“傾斜偽影”[10]的成因是相同的，這使部分正常椎間盤被誤診為膨出。

常規CT橫斷面平掃影像是二維圖像，不能對其進行理想的三維觀察，常規閱片難以真實、準確地了解椎間盤與相鄰椎體邊緣的相對位置關系，這使部分正常椎間盤與輕度膨出、部分不對稱膨出與突出的鑒別缺乏最為重要的客觀依據，這給正確診斷帶來困難。

在同一椎間盤的診斷過程中，上述影響原因即可單獨存在，亦可數種并存。

輪廓勾畫法仍立足于相同的生理、病理基礎與基本診斷理念，它借助于現代計算機處理技術，把椎間盤和/或上、下位椎體邊緣清晰、準確地勾畫出來，使三者的相對位置關系得以明確顯示，為正常椎間盤，椎間盤突出、膨出的正確診斷提供了客觀依據，它不僅診斷準確率較高，同時可更直觀地顯示突出、膨出部分的形態、位置及程度，尚可明確診斷不對稱膨出 （本組病例共明確60個不對稱膨出，占膨出總個數的74.1%，比率如此之高，考慮與脊柱側彎所導致的椎間盤負荷不均、本組年齡偏大患者較多有關），而常規閱片僅準確診斷其中的17個（28.3%）。

本研究表明：在腰椎側彎階段椎間盤的突出與膨出的CT診斷方面，運用輪廓勾畫法可避免常規閱片診斷過程中的種種影響因素，其操作簡便易行，在普通CT機即可完成，毋需增加額外的輻射與費用，值得臨床應用與推廣。

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