腦器質性病變基礎上的老年抑郁發作

沙 亮 李冠軍 整理

腦器質性病變基礎上的老年抑郁發作

沙 亮 李冠軍 整理

1 病史摘要

患者，男性，65歲。因“情緒低落5個月余，加重3周，消極自殺1次”第二次住我院。患者于1959年首次起病，在受批評后突然到雪地站了一夜。住院治療4個月余，診斷為“精神分裂癥”，具體治療不詳。1961年患者復讀后，遺失回滬車票后，又出現精神異常，因“失眠，毀物，被控制感8天”，擬診為“精神分裂癥(青春型）”入本院治療。入院后給予氯丙嗪，利血平，電休克治療(22次），胰島素治療(60次）后獲“痊愈”出院。患者出院后半年左右即停藥，未有反復。繼續求學至大學畢業后分配在大學內擔任教學工作，晉升至高級職稱。結婚后育有一子。1991年患者與前妻離婚后獨居，平日與親屬來往較少，由鐘點工每周上門打掃衛生。近5年患者有一女友，關系密切，女友經常上門照顧其起居。2009年3月患者在無明顯誘因下出現頭暈，無明顯肢體無力，行走不穩等癥狀。至外院檢查，頭顱磁共振(MRI）示：腦內多發性腔隙性缺血梗塞灶。此后患者即退休在家休養。自述體位改變時頭暈，行走不穩等。為此情緒低落，覺得“身體不行了，馬上要死掉”等等。進食差，半年內體重下降10余千克。除整天在家看電視外，其他興趣缺失。不斷打電話給親戚，稱自己沒有用了，馬上要死了，說自己沒有飯吃，沒有錢，沒辦法付水電煤，馬上會有人來斷水斷電等。認為已經戀愛5年的女友是為了自己的錢和房子才來的，不愿與之結婚。認為家中的鐘點工會偷他的錢，把家里的存折等交給自己的妹妹，稱：我馬上要死了，我死以后別人會把這些錢取走的。還曾將家中的存折送至居委會，請他們保管。夜眠差，凌晨3點醒。一直服用安眠藥物助眠，每晚最高服用氯硝西泮片6mg仍無法入睡。伴有低熱，全身出汗等軀體癥狀，曾至綜合性醫院就診，未發現明顯異常。2009年6月、8月曾來我院就診，給予帕羅西汀(賽樂特）治療，但是患者未規律服藥，癥狀無明顯好轉。2009年8月初開始癥狀明顯加重。2009年8月24日，患者在家中突然摔倒。在救護車上患者聲稱自己服用了大量安眠藥物，洗胃治療后患者漸恢復。但是患者抑郁情緒仍然十分明顯，不時有消極言語，家屬覺照顧困難，遂送至我院。擬診“抑郁癥”于2009年8月25日收入院。

既往史：18歲左右有慢性骨髓炎史，已愈；年輕時有跟腱斷裂修補史，闌尾手術切除史；高血壓病史15年；1年前腦梗塞史；睡眠呼吸暫停綜合癥多年。

入院精神檢查：患者臥于床上，意識清，接觸可，對答切題，思維連貫，交談中存在明顯的情緒低落，興趣減退，自我評價降低，有多種軀體不適主訴，存在疑病觀念。存在猜疑，認為周圍有人在謀求他的財產，但講不出明確的對象。未引出其他的幻覺，妄想及感知綜合障礙。意志要求存在，自知力部分。輔助檢查：總膽紅素30.5umol/L，ApoB 0.55g/L，脂蛋白(a）：433 mg/L，余在正常范圍；2009年8月28日藥物定性定量：系服用地西泮，濃度為128 ng/ml，2009年8月25日心電圖：不完全性右束支傳導阻滯。

診療過程：患者入院后，表現情緒低落，興趣減退，并對自己的軀體狀況非常關注，反復關照醫生自己軀體疾病所需要服用的藥物。多處軀體不適，陰性的檢查結果及醫生的解釋均無法消除其顧慮。高度關注醫療費用，稱：住這里要很多錢，我沒有錢的，住不起。詢問各種檢查的價格，并稱自己做不起這種檢查。給予西酞普蘭20mg/d抗抑郁，曲唑酮(美抒玉）每晚50mg改善睡眠，阿普唑侖0.4mg-0.4mg-0.8mg抗焦慮。于住院后第三天起予改良電痙攣治療(MECT）。2次MECT后患者抑郁情緒迅速好轉，在病房內自由走動，看報紙，打麻將，參與綜合治療等。仍高度關注軀體狀況，每日均向醫生報告各種軀體不適并詢問之前檢查結果。因患者年齡偏大，且抑郁癥狀改善。故予暫停MECT治療。患者病情稍波動，時常仍有自我評價低等表現。入院后2周因同病房新收病人，夜間較為吵鬧，患者數日夜眠欠佳，情緒低。故西酞普蘭加至30mg/d。此后患者病情尚穩，但是體訴持續偏多，不時訴說身體各處不適。沒有情緒低落，消極悲觀，自我評價減低，遲滯等表現。每日仍能堅持進行綜合治療。入院4周后患者表現明顯的焦慮，抑郁，自我評價低，興趣減退等。認為自己欠了醫院20萬醫藥費，認為家里沒付錢醫院已經不給自己吃飯，認為周圍病人都看不起自己，認為別人覺得自己偷他們的東西等等。整日躲在病房中不敢見人，也不敢吃家屬帶的食物。只有在別人看不到的時候狼吞虎咽吃幾口。加用喹硫平(思瑞康）治療，劑量從12.5mg/d起逐漸加至72.5mg/d，西酞普蘭加量至40mg/d，癥狀無任何好轉。遂于入院后第五周起行3次MECT治療(9月27日，10月4日，10月7日），患者癥狀又迅速好轉。夜眠改善，情緒平穩，面帶笑容，與周圍人相處和諧。問其醫藥費事宜，稱：我妹妹已經幫我付掉了，所以我放心了。

病房意見：患者老年男性。有兩次完全不同的精神異常發作，一次為1959年，主要表現為豐富的精神癥狀，診斷為精神分裂癥。另一次是本次發作，主要表現為情感癥狀，抑郁的表現十分典型。還存在早醒，焦慮，貧窮妄想等癥狀，似有認知缺損。但是入院后認知檢查未見明顯異常。患者每次發病之前都有很明確的社會心理應激。患者病前性格開朗，外向。頭顱MRI提示患者存在腔隙性梗塞病灶。仔細讀片還可以發現患者腦室擴大，腦白質病變等腦部病損。因此，病房考慮首先保留既往精神分裂癥的診斷。但是此次考慮為抑郁發作，尚不能排除腦血管病或者器質性因素所致的抑郁。患者病史中存在貧窮妄想的表現，類似于癡呆中的精神行為癥狀。因為患者較年輕，且腦儲備功能較高。故患者是否會向癡呆方向發展尚待觀察。需隨訪患者的認知功能的變化。

討論目的如下：前次入院時的診斷是否正確，是否為躁狂發作或者譫妄型的躁狂？

2 討論經過

上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心潘桂花主任醫師：

患者前次發作時病程短，存在明確的社會心理應激，應考慮是否可能為應激障礙，或者是否存在精神病性癥狀的躁狂發作。因為患者整個病情呈發作性，患者對本次精神檢查時的各種比喻能夠理解，檢查時語速快，聲音響，感染力強，言語內容略顯魯莽。是否是存在轉躁的跡象？同時結合患者在MECT治療以后迅速緩解，這都提示患者雙相障礙的可能性大。

上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心袁訓初副主任醫師：

患者兩次起病之前均有明確的社會心理因素，但第一次“精神分裂癥”的診斷尚不能排除，從現在的角度考慮，創傷后應激障礙的可能性大。此次患者因為一些小問題而反應過度，以致入院治療。可以看出患者對應激的處理能力較差，易走極端。此次主要的臨床表現為情感癥狀。而在腦血管疾病的早期多首先出現焦慮抑郁，此后才會逐漸進展為人格改變，認知缺損等。目前情況看，器質性障礙的診斷依據尚不足。

上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心陸明康主任醫師：

精神科的診斷多為癥狀學診斷，我們曾經對精神分裂癥與情感性精神病的交叉診斷患者進行隨訪。即依據中國精神障礙分類與診斷標準第2版(CCMD-2）診斷標準，2個診斷都符合部分的患者。隨訪的結果是仍然有部分患者診斷不明，符合分裂情感性精神病的標準。因此，精神科診斷多是根據患者當時的表現而來的。患者有精神分裂癥的病史，但是此后工作能力突出。以往曾提出如果精神分裂癥患者胰島素休克治療的次數多，預后較好，復發率也低。但是并沒有明確的隨訪證據。本例患者可能由于ECT、胰島素休克次數多，所以預后較好。

上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心陳維梅主任醫師：

根據患者的病史，可以考慮①器質性精神障礙，但是經過精神檢查，血管性疾病所致精神障礙的可能小，因此需要繼續隨訪；②阿爾茨海默病，精神檢查發現患者智能無明顯減退，因此依據也不足；③情感障礙，患者入院時呈典型的抑郁相，同時還伴有焦慮癥狀，此診斷可能大。

上海市楊浦區精神衛生中心陳圣棋主任醫師：

若是精神分裂癥患者，50年來社會功能保持如此完好，比較少見。因此前次診斷存疑。但是從病史看，前次發作患者的精神癥狀十分明顯。此次發病應激的可能大，而且MECT的效果佳。因此，應激障礙，表現為抑郁發作的可能性大。患者是否為雙相障礙或者以往為雙相性格有待觀察核實。患者有腦梗塞史，需要警惕腦梗塞復發。

上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心何燕玲主任醫師：

①患者有2次明顯不同的精神異常，間歇期一切正常，考慮本次發作與前次發作無明顯關聯。診斷可以維持當年診斷或者考慮應激所致，或者考慮雙相障礙的可能。大家一致同意此次是抑郁發作，究竟是抑郁發作還是雙相障礙的抑郁相？可能隨著診斷標準變化而變化。②關于精神分裂癥的預后。典型的精神分裂癥是轉為慢性衰退的，但是根據歷史原因，當時做出精神分裂癥的診斷是可以理解的。

(本文編輯：張紅霞）

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2010-01-11）

上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心 200030。通信作者：李冠軍，電子信箱liguanjun66@126.com