5例主動脈夾層患者的內科急救護理

北京市懷柔區中醫醫院（101400） 侯海燕

主動脈夾層又稱主動脈壁間動脈瘤或主動脈夾層動脈瘤[1]。目前臨床常用Stanford分類方法，病變累及升主動脈為A型，病變未累及升主動脈為B型。Stanford A型患者約2/3在急性期（2周內）死于夾層破裂或心臟壓塞、心律失常等心臟并發癥。Stanford B型患者約75%可以度過急性期，但5年生存率僅為10%～15%，多死于胸主動脈夾層動脈瘤破裂[2]。北京市懷柔區中醫醫院于2009年1月～2010年3月共收治了5例主動脈夾層患者，通過積極搶救和精心護理，其中4例脫離生命危險，1例死于急性心包壓塞。

1 臨床資料

本組患者5例，男4例，女1例，年齡65～75歲，平均年齡68歲。5例患者均有高血壓病史，血壓未控制到理想水平，突發胸部疼痛，放射至肩背部，反復心電圖檢查無動態改變，經增強CT檢查確診為主動脈夾層，其中1例為Stanford A型，入院72小時后死亡，考慮為心臟壓塞所致。其余4例經內科鎮靜、鎮痛、降壓、控制心率等保守治療后，病情好轉出院。

2 急救治療及護理

2.1 一般護理 患者收住重癥監護病房后，立即予吸氧、心電監護。絕對臥床休息，嚴密監測心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，發現異常及時報告醫生，記錄24h出入量，給予低鹽低脂、清淡易消化富含維生素的半流質飲食或軟食，指導患者多食用新鮮水果、蔬菜和粗纖維食物，盡量避免食用豆制品和牛奶，防止便秘和腹脹。給予通便藥以保持大便通暢，必要時可予灌腸通便，忌用力排便，以免加重病情。

2.2 心理護理 主動脈夾層患者劇烈的疼痛使其容易產生恐懼和焦慮心理，如煩躁不安、精神緊張等不利于病情控制。因此，在鎮靜止痛和控制血壓、心率的同時，不能忽視患者心理感受，應加強心理護理，根據患者不同的心理感受，及時評估患者的應激反應和情緒狀態，并確定相應的心理護理對策。給患者提供情感支持，以啟發患者樂觀期待，淡化患者對預后的憂慮，消除其恐懼心理；給予患者信息支持，使他們獲得本疾病治療及護理知識，從被動接受治療、護理轉為主動參與治療、護理，幫助他們形成新的生活方式，為回歸家庭、社會及提高生存質量打下良好的基礎。

2.3 疼痛的護理 主動脈夾層典型的臨床表現為疼痛。若表現胸骨后疼痛，多為升主動脈開始撕裂；若劇烈腹痛、腰痛，則多為胸主動脈及腹主動脈撕裂；若喉部發緊，則提示頸總動脈夾層動脈瘤的形成。因此，應仔細觀察患者胸痛的演變情況，及時發現病情變化，為臨床治療提供幫助。一般強效鎮痛劑可使用嗎啡5mg～10mg皮下注射或靜注，10min～15min左右患者訴疼痛減輕或緩解，達到鎮靜、安神作用，減輕患者的恐懼及焦慮心情，以便配合治療。當疼痛緩解，提示夾層血腫停止伸延；若疼痛反復出現，應警惕夾層血腫擴展[3]。嗎啡的副作用包括便秘、尿潴留、惡心嘔吐、呼吸抑制、神志障礙。要細心觀察患者的呼吸情況，注意呼吸的頻率、節律及呼吸深淺度，觀測血氧飽和度及血氣分析。

2.4 控制血壓 主動脈夾層主要病因是高血壓，發病早期血壓正常或升高，由于夾層血腫壓迫造成一側血壓降低或上肢血壓高于下肢形成四肢血壓不對稱，所以應嚴密觀察四肢血壓變化并詳細記錄，在測血壓時應左、右、上、下肢血壓同時測量，為醫生提供診斷及鑒別依據。若血壓升高者可用硝普鈉靜脈微量泵入，使用避光輸液器，以防硝普鈉見光分解，降低藥效。使用時應從小劑量開始，通常10ug/min起量，5～10min量血壓，調整硝普鈉劑量，每次上調10ug/min，使血壓維持在90～120/60～90mmHg，注意硝普納每4小時更換一次。亦可選用鹽酸烏拉地爾，其具有中樞和外周雙重作用機制。在外周，它可阻斷突觸后α1受體、抑制兒茶酚胺的縮血管作用，從而降低外周血管阻力和心臟負荷；在中樞，通過興奮5-羥色胺1A受體，調整循環中樞的活性，防止因交感反射引起的血壓升高及心率加快。可將20ml注射液相當于100mg烏拉地爾注入到輸液泵中，再將上述液體稀釋到50ml。靜脈輸液的最大藥物濃度為4mg/ml烏拉地爾。初始輸入速度可達2mg/min，輸入速度根據病人的血壓酌情調整。如果上述兩種藥物血壓控制不理想，可加用ACEI、鈣離子頡頏劑等藥物聯合降壓。目標血壓90～120/60～90mmHg，其目的是減輕血流對主動脈的沖擊力從而防止夾層擴展，并同時滿足心腦腎等重要臟器的血流灌注量。

2.5 控制心室率 可以降低左室射血速度，以期穩定或終止夾層擴展。患者疼痛、緊張、恐懼可使心率加快，同時應用銷普鈉亦可反射性心率加快[4]。5例患者均選用β-受體阻滯劑（美托洛爾）25mg，Bid起量，根據心率逐漸上調至60～70次/分，既降低心率又降低心肌收縮力，從而減輕血流對主動脈的剪切力，延緩夾層擴展。大劑量應用β-受體阻滯劑時要嚴密監測，注意防止傳導阻滯及心力衰竭的發生。

3 討論

主動脈夾層是大血管疾病中最危重的病癥，死亡率極高。一周內病死率為60～70%，3個月內病死率可達90%以上[5]。有高血壓病史的患者更應注意控制血壓，一旦出現劇烈胸背或腰腹部痛應及時就醫。早期診斷、早期治療對患者的預后有很大影響。內科保守治療時患者應及時入住重癥監護病房，嚴密監測生命體征，給予有效的鎮靜止痛，積極控制血壓及心率，同時保證重要臟器的血流灌注，并監測各種藥物的副作用，精心護理，進行心理疏導，促進其早日康復。