前列腺增生并膀胱結石治療體會

于常虎，易克銀

筆者所在醫院2003-10～2010-04共進行前列腺電切術治療前列腺增生癥412例，其中合并膀胱結石129例，對于伴有膀胱結石的這類患者，根據患者的情況，制定個體化的取石方法。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組129例男性患者，年齡53～82歲，平均71.3歲。前列腺重量35～115 g，平均69.1 g。術前檢查均具有手術指征，且無明顯禁忌證，對于有其它伴發內科疾病的患者給予對癥治療，做好術前準備，符合手術要求。上述129例均經腹部B超、X線平片、膀胱鏡檢查證實伴發膀胱結石，結石直徑平均3.1 cm，其中58例為多發結石。均排除神經源性膀胱可能。

1.2 治療方法 采用連續硬膜外麻醉，取截石位。對于<1 cm的結石患者，采用首先經尿道插入電切鏡，利用電切環夾住結石，連同鏡鞘退出膀胱、尿道的方法直接將結石取出，后行TURP治療。對于巨大膀胱結石，多發性結石，采用恥骨上小切口切開取石，術后放置蕈狀管1根于膀胱內作造瘺，后行TURP治療。對于其它膀胱結石，結合筆者所在科室的儀器，采用氣壓彈道、鈥激光以及Cyberwand雙導管碎石儀系統，進行碎石、清石后行TURP治療。

2 結 果

本組129例，取石或碎石時間為15～35 min，無結石殘留，平均手術時間為35～120 min，術中出血量100～250 ml，平均125 ml，術后常規導尿管壓迫止血，3～5 d拔除膀胱造瘺管，5～7 d拔除導尿管。其中15例術后出現輕度尿失禁，囑患者行提肛訓練及適應性訓練后癥狀消失。7例患者出現排尿困難，行尿道擴張術后排尿正常。12例出現睪丸附睪炎給予對癥治療。

3 討 論

近年來我國老年前列腺增生發病率有明顯增多的趨勢。TURP是目前治療前列腺增生的金標準。膀胱結石常常為繼發性結石。繼發性膀胱結石主要原因由膀胱出口梗阻，排尿困難，殘余尿增加使尿液中的顆粒物發生沉淀，最終形成結石。亦有少數結石是由腎輸尿管結石落入膀胱所致。并發膀胱結石患者通常病史較長，年紀較大，常常伴有其他內科疾病。因此有效的處理膀胱結石，縮短手術時間，減少術中TURP并發癥的發生率，可提高此類患者治療效果，有效預防并發癥的發生，縮短住院時間。筆者治療體會是，選擇何種取石方式，要根據患者的一般情況，以及結石的大小多少采用不同的取石方法。單純較小的結石可以采用電切環夾住結石，連同鏡鞘退出膀胱、尿道的方法直接將結石取出。隨著腔鏡技術的發展，在治療膀胱結石方面，出現了多種腔內碎石清石術，如：氣壓彈道碎石術，鈥激光碎石術，超聲碎石清石術等，均具有創傷小，恢復快等優點，已取代大部分開放手術取石。在腔鏡處理前列腺增生并膀胱結石時，筆者體會，對于較大，質地較硬，數量不多的膀胱結石，筆者常常采用先彈道碎石將較大結石碎解成小塊，后用鈥激光將無法沖洗出的結石再次粉碎直至可以完全沖出為止。單純彈道對于較小結石殘片因膀胱空間較大，結石碎片來回滑動，彈道不容易碎解，反復碎解可能造成膀胱黏膜出血，導致手術視野不清晰，并且出血的血凝塊容易將結石碎片包裹造成遺漏。筆者所在醫院于2009年引進Cyberwand雙導管超聲碎石系統，同時配套引進了可以用于尿道的腎鏡鞘，從而將Cyberwand雙導管超聲碎石系統應于前列腺增生并膀胱結石患者。Cyberwand雙導管超聲碎石系統具有以下特點：①傳統超聲波碎石導管外套由自由振子驅動的沖擊波外導管，單一手柄產生超聲與沖擊雙重，明顯提高了碎石效果；②內碎石桿是中空導管，排石空間大，調高了清石效率。具體使用時發現Cyberwand雙導管超聲碎石系統對于質地不是很堅硬的結石處理速度快，時間短，因其具有清石系統對于碎解的結石小碎片清除效果好，膀胱黏膜損傷輕，無需沖洗，大大縮短了手術時間。實際操作中筆者也發現Cyberwand雙導管超聲碎石系統對于質地堅硬，大的膀胱結石處理時，因結石質地堅硬，其常常在結石上形成貫通的孔洞，無法將結石碎裂開，導致處理時間長。因此對于此類結石常常與彈道碎石相結合，先用彈道將結石碎裂成較小塊后再使用Cyberwand雙導管超聲碎石系統處理結石碎片，從而充分發揮各儀器的優點，明顯減少了手術操作時間，效果顯著。前列腺增生并膀胱結石，先處理結石后行TURP，因為電切后再處理結石，大量小的結石碎片會存留于前列腺窩處，無法沖洗出。在腔鏡廣泛應用的同時，手術治療有時也必不可缺。對于伴有膀胱巨大結石、多發性結石的患者宜采用恥骨上小切口切開取石。因此此類患者用彈道以及鈥激光或者Cyberwand雙導管碎石系統清除時間較長，膀胱黏膜損傷較重，增加了手術時間，手術風險也明顯提高。此外采用恥骨上小切口膀胱切開取石，取石后可放置膀胱造瘺管，TURP時可保持膀胱低壓狀態下進行，低壓狀態下，膀胱處于空虛狀態，可預防所有高壓沖洗時出現的并發癥[1]，而且術中通過低壓不斷沖洗，手術視野更加清晰，便于切割與止血的連續進行，大大加快了手術速度，增加了安全性[2]。

[1]郭應祿.泌尿外科內鏡診斷治療法.北京：北京大學醫學出版社，2004.74.

[2]崔熙軍.經尿道前列腺電切術84例體會.邯鄲醫學高等專科學校學報，2004，17(4):346-347.