國(guó)內(nèi)外分級(jí)護(hù)理的現(xiàn)狀

馬培娥，劉 佳，田宏玲，張文艷

分級(jí)護(hù)理是根據(jù)對(duì)患者病情的輕、重、緩、急及其自理能力的評(píng)估，按照護(hù)理程序的工作方法制定不同的護(hù)理措施及遵醫(yī)囑給予不同級(jí)別的護(hù)理[1，2]。我國(guó)內(nèi)地護(hù)理分為四個(gè)等級(jí)，即特、一、二和三級(jí)護(hù)理。20世紀(jì)50年代以來(lái)，國(guó)外護(hù)理專(zhuān)家以患者護(hù)理需要為依據(jù)提出了患者分類(lèi)系統(tǒng)（patient classification systems，PCSs)，根據(jù)患者每天所需護(hù)理時(shí)數(shù)（nursing hours per patient day，NHPPD），量化護(hù)理活動(dòng)并以此劃分護(hù)理等級(jí)，達(dá)到考察護(hù)理人力需求并指導(dǎo)護(hù)理人力配置的目的。

l 國(guó)外分級(jí)護(hù)理的實(shí)施狀況

1.1 美國(guó)分級(jí)護(hù)理的沿革 1954年萊特將患者按病情輕重分為十分緊急、中度及輕度3個(gè)等級(jí)；1967美國(guó)行政管理委員 會(huì) （commission for administrative service in hospital，CASH）量表按照需要照顧的程度將患者分為四類(lèi)，需要照顧的時(shí)間分別為2.73 h/d；4.2 h/d；5.7 h/d；8.5 h/d。1968年在美國(guó)芝加哥羅斯長(zhǎng)老會(huì)圣路加醫(yī)學(xué)中心開(kāi)發(fā)的羅斯麥迪可斯量表 （rush medicus tool-patient classification system，RMTPCS)[3]采用因素型分類(lèi)方法，因素包括患者情況、基本護(hù)理、治療需求三個(gè)范圍，在每個(gè)范圍內(nèi)每天由護(hù)士來(lái)確定患者所需的項(xiàng)目與頻次，從而預(yù)測(cè)護(hù)理工作量。RMT-PCS將患者分為四類(lèi)，四類(lèi)患者每天所需護(hù)理時(shí)間分別為≤2 h，≤4 h，≤10 h，>10 h。

美國(guó)將護(hù)理程序[4]運(yùn)用到護(hù)士排班和護(hù)士每班工作之中，護(hù)理部2次/d分別根據(jù)病情輕重對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)，并將每項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程所需的時(shí)間輸入電腦，經(jīng)過(guò)計(jì)算從而得出每班所需的護(hù)理時(shí)數(shù)，根據(jù)各級(jí)護(hù)士的工作能力和患者的護(hù)理需求分配分管護(hù)士，真正做到人員落實(shí)，有效地保證了分級(jí)護(hù)理質(zhì)量的落實(shí)。通過(guò)評(píng)估患者的護(hù)理需求，以平均每天累計(jì)的護(hù)理時(shí)數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，可以將患者分為不同的等級(jí)，如三、四級(jí)等[5]。

1.2 德國(guó)的分級(jí)護(hù)理 德國(guó)的分級(jí)護(hù)理視病情觀察和生活護(hù)理為患者需求的兩個(gè)不同方面[6]。根據(jù)患者的日常生活自理能力（ability of daily life，ADL）分為A1～A3三個(gè)級(jí)別。Al：患者具有完全補(bǔ)償能力，只需要健康指導(dǎo)與教育；A2：患者只有部分補(bǔ)償能力，需要部分照顧，如年齡偏大易跌倒的患者；A3:患者自己沒(méi)有補(bǔ)償能力，完全需要照顧，如大小便失禁的患者。根據(jù)對(duì)患者病情觀察、生命體征監(jiān)測(cè)以及導(dǎo)管護(hù)理等方面的需求分為sl～s3三個(gè)級(jí)別，類(lèi)似于日本的A、B、C三度[7，8]。日本和德國(guó)的分級(jí)護(hù)理均從病情觀察和生活護(hù)理兩方面著手，體現(xiàn)護(hù)理工作的兩個(gè)不同方面，明確、具體地將兩個(gè)方面的工作落實(shí)到位，滿足患者的全面需求。

1.3 英國(guó) 英國(guó)沒(méi)有對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行明確分級(jí)，醫(yī)師根據(jù)患者病情將其定為病危、病重或一般，護(hù)士非常細(xì)致地落實(shí)好護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、健康教育，真正滿足患者各方面需求。護(hù)理程序貫穿于臨床護(hù)理工作中，對(duì)患者實(shí)施身心整體護(hù)理，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者和家屬的心理支持[9]。

1.4 日本的分級(jí)護(hù)理 日本分級(jí)護(hù)理是根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度將其分為A、B、C三度，同時(shí)根據(jù)患者的生活自由度分為1、2、3、4四級(jí)。這兩個(gè)方面可組合為12個(gè)類(lèi)別，分別為：Al～A4，B1～B4，C1～C4[10]。 具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下。A度：必須密切觀察病情變化，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)觀察生命體征變化；B度：每1～2 h觀察1次；C度：不需要經(jīng)常觀察，可以間隔相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行觀察。1級(jí)：禁止患者自己活動(dòng)或自己完全不能活動(dòng)，基本生活行動(dòng)完全需要幫助；2級(jí)：允許患者床上活動(dòng)且自己有床上活動(dòng)的能力，基本生話行動(dòng)需給予必要的幫助，如定時(shí)送茶水、送飯、倒便器、協(xié)助洗漱等；3級(jí)：允許患者且自己有能力在室內(nèi)行走，在室外的基本生活行動(dòng)需給予必要的幫助，如去相關(guān)科室做檢查由護(hù)士接送；4級(jí)：患者日常生活行動(dòng)基本不受限制，且自己基本能夠進(jìn)行基本的生活行動(dòng)。例如，護(hù)士評(píng)估1名骨折臥床、病情穩(wěn)定的患者，可能為其下達(dá)Cl級(jí)別的護(hù)理，表示此患者需臥床，自己不能活動(dòng)，生活護(hù)理要求很高，但不需要經(jīng)常觀察。

2 國(guó)內(nèi)分級(jí)護(hù)理的產(chǎn)生及進(jìn)展

1954年張開(kāi)秀、黎秀芳兩位護(hù)理前輩創(chuàng)造性地提出“三級(jí)護(hù)理”的分級(jí)護(hù)理制度。即根據(jù)病情將患者分成三個(gè)不同等級(jí)：一級(jí)護(hù)理的對(duì)象是危重患者，二級(jí)護(hù)理的對(duì)象是重患者，三級(jí)護(hù)理的對(duì)象是輕患者。“三級(jí)護(hù)理”保證了在護(hù)士少、工作量大的情況下有重點(diǎn)、準(zhǔn)確、安全、及時(shí)地實(shí)施救治和護(hù)理工作，大大減少了護(hù)理差錯(cuò)事故，提高了護(hù)理質(zhì)量和效果。

1982年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院工作制度》中，對(duì)“護(hù)理工作制度”作了明確規(guī)定：“患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級(jí)，并作出標(biāo)記”。該制度將患者的護(hù)理級(jí)別分為四級(jí)，即特、一、二和三級(jí)護(hù)理，并對(duì)其使用范圍及護(hù)理措施作出了相應(yīng)規(guī)定。此后，分級(jí)護(hù)理作為一項(xiàng)護(hù)理工作制度在國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院普遍采用。

2008年《全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)（征求意見(jiàn)稿）》中[10]在“護(hù)理工作制度一的第八項(xiàng)新增加了“分級(jí)護(hù)理制度”，新制度規(guī)定護(hù)理級(jí)別仍被分為四級(jí)，即特、一、二和三級(jí)護(hù)理；由醫(yī)師根據(jù)病情下達(dá)分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑，做出分級(jí)護(hù)理標(biāo)記；對(duì)分級(jí)護(hù)理的病情依據(jù)和護(hù)理重點(diǎn)要求做出了明確規(guī)定，取消了對(duì)一、二和三級(jí)護(hù)理巡視時(shí)間的要求；指出應(yīng)根據(jù)病情變化及評(píng)估結(jié)果及時(shí)變更護(hù)理等級(jí)。

3 分級(jí)護(hù)理存在的問(wèn)題

分級(jí)護(hù)理制度在特定的歷史時(shí)期出現(xiàn)，并在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)對(duì)保證護(hù)理質(zhì)量發(fā)揮了重要作用，其價(jià)值不容否認(rèn)和低估。但是，任何一種制度都有其歷史的局限性，隨著社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，需不斷地修正、改進(jìn)和完善，以適應(yīng)歷史發(fā)展的需要。針對(duì)當(dāng)前我國(guó)分級(jí)護(hù)理制度在臨床實(shí)踐中存在的諸多問(wèn)題，亟待采取有力的措施，進(jìn)一步改進(jìn)和完善分級(jí)護(hù)理制度內(nèi)容，并使之適合當(dāng)前我國(guó)的國(guó)情、適宜臨床護(hù)理工作的需求。

3.1 醫(yī)、護(hù)間對(duì)護(hù)理級(jí)別的界定認(rèn)識(shí)不一致 由于我國(guó)目前對(duì)臨床醫(yī)師沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，分級(jí)護(hù)理本身又沒(méi)有一個(gè)相對(duì)客觀、具體的分級(jí)依據(jù)，醫(yī)師不能很好地界定特、一、二、三級(jí)護(hù)理，往往依據(jù)主觀感覺(jué)或經(jīng)驗(yàn)確定護(hù)理級(jí)別。王淑琴等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)：住院醫(yī)師在校期間僅31.57%接受過(guò)分級(jí)護(hù)理的相關(guān)知識(shí)；對(duì)分級(jí)護(hù)理依據(jù)完全了解者僅為 20.63%；對(duì)各護(hù)理等級(jí)的具體要求了解者為12.70%。醫(yī)護(hù)間對(duì)護(hù)理級(jí)別的界定認(rèn)識(shí)不一致，導(dǎo)致醫(yī)囑下達(dá)不規(guī)范，給護(hù)理工作及患者帶來(lái)了許多負(fù)面影響。醫(yī)師以醫(yī)囑的形式下達(dá)護(hù)理級(jí)別，護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級(jí)為患者提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，但當(dāng)護(hù)理級(jí)別與該患者的護(hù)理需求有差異時(shí)，護(hù)士也只能機(jī)械地去執(zhí)行醫(yī)囑。特別是當(dāng)患者病情突然發(fā)生變化時(shí)，值班醫(yī)師意識(shí)不到應(yīng)及時(shí)更改護(hù)理級(jí)別，從而引起護(hù)理記錄過(guò)于簡(jiǎn)單、機(jī)械，不能為下一步治療、搶救提供準(zhǔn)確、詳盡的依據(jù)，甚至?xí)?duì)患者的生命造成危害。

3.2 分級(jí)護(hù)理措施實(shí)施不能到位 醫(yī)師主要從疾病診斷及醫(yī)療的角度出發(fā)確定護(hù)理級(jí)別，而且不同的醫(yī)師對(duì)分級(jí)護(hù)理的掌握尺度也不一致，使得護(hù)理級(jí)別下達(dá)不規(guī)范，導(dǎo)致護(hù)理措施實(shí)施不能到位，進(jìn)而影響護(hù)理質(zhì)量[12]。分級(jí)護(hù)理制度本身級(jí)別劃分的不確定性，造成護(hù)士在執(zhí)行中帶有隨意性，致使分級(jí)護(hù)理執(zhí)行不當(dāng)，患者得不到相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，嚴(yán)重者可造成意外，使護(hù)理工作的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益嚴(yán)重受到影響。另外，分級(jí)護(hù)理制度有些內(nèi)容過(guò)于細(xì)化，有的過(guò)于模糊，可操作性差，使其在執(zhí)行中存在有一定的困難，例如，一級(jí)護(hù)理要求巡視患者1次/15～30 min，但是部分一級(jí)護(hù)理患者不需要巡視1次/30 min，而危重、病情不穩(wěn)定的患者又需隨時(shí)巡視。分級(jí)護(hù)理制度規(guī)定的內(nèi)容，與實(shí)際工作中的需求存在有一定的差距，每一護(hù)理級(jí)別規(guī)定的工作內(nèi)容實(shí)際操作起來(lái)比較困難，很難實(shí)施到位，這也成為醫(yī)療糾紛中的薄弱環(huán)節(jié)。3.3 分級(jí)護(hù)理不合理帶來(lái)醫(yī)療糾紛 隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的需求不斷提高，法制觀念日益增強(qiáng)，患者及家屬對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量越來(lái)越重視。分級(jí)護(hù)理劃分不當(dāng)，造成護(hù)士執(zhí)行時(shí)會(huì)在巡視時(shí)間、病情觀察、提供護(hù)理范圍等方面產(chǎn)生偏差，致使護(hù)理措施實(shí)施不能到位，患者的護(hù)理需求不能得到及時(shí)滿足，易引起一系列的醫(yī)療糾紛。分級(jí)護(hù)理的劃分依據(jù)缺乏客觀、量化的指標(biāo)，以及護(hù)理內(nèi)容上的不夠明確，易導(dǎo)致一些維權(quán)意識(shí)強(qiáng)的患者及家屬對(duì)巡視時(shí)間及病情觀察等護(hù)理活動(dòng)提出質(zhì)疑，認(rèn)為護(hù)理措施不到位而引發(fā)糾紛[13]。另外不同護(hù)理級(jí)別有不同的收費(fèi)[14]，由于護(hù)理級(jí)別與實(shí)際不符，過(guò)高或過(guò)低均易引起醫(yī)療糾紛。從以往的醫(yī)療糾紛不難看出，醫(yī)囑中的級(jí)別護(hù)理是薄弱環(huán)節(jié)，最容易被找出漏洞。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療護(hù)理糾紛時(shí)，患者可能根據(jù)分級(jí)護(hù)理制度的書(shū)面資料，質(zhì)疑護(hù)士提供的服務(wù)沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 造成人力資源浪費(fèi) 我國(guó)的護(hù)理人力資源十分緊張，遠(yuǎn)未達(dá)到衛(wèi)生部1978年出臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)。如何使有限的護(hù)理人力資源發(fā)揮最大的效益，是護(hù)理管理者一直在探索的課題。護(hù)理分級(jí)的不合理性，不僅造成護(hù)理收費(fèi)的不合理，影響護(hù)士規(guī)范化的護(hù)理行為，還會(huì)導(dǎo)致護(hù)士人力資源的浪費(fèi)[15]。醫(yī)師對(duì)各護(hù)理級(jí)別的內(nèi)容及要求掌握不確切，從疾病的角度去確定護(hù)理級(jí)別，造成護(hù)理級(jí)別的不確定性。如一級(jí)護(hù)理的患者病情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)當(dāng)更改護(hù)理級(jí)別，實(shí)施二級(jí)護(hù)理，但由于醫(yī)囑未及時(shí)更改，護(hù)士還得執(zhí)行醫(yī)囑，這樣就增加了護(hù)理工作量，浪費(fèi)了護(hù)理資源。

3.5 分級(jí)護(hù)理收費(fèi)不合理 目前的分級(jí)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)理勞動(dòng)價(jià)值不相匹配。周榮慧等[16]的研究顯示一級(jí)護(hù)理患者每日勞動(dòng)力成本為120.78～210.26元，每日材料消耗成本為36.49元。目前各省市物價(jià)局規(guī)定一級(jí)護(hù)理每日收費(fèi)在6～10元左右，這與實(shí)際成本測(cè)算數(shù)據(jù)有很大差距，連最基本的消耗品支出（36.49元）都難以保證。分級(jí)護(hù)理過(guò)低的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)也制約了護(hù)理專(zhuān)業(yè)的發(fā)展，護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值難以在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中體現(xiàn)，自身的社會(huì)價(jià)值難以實(shí)現(xiàn)，造成護(hù)士的工作積極性不高及隊(duì)伍的不穩(wěn)定。

分級(jí)護(hù)理在長(zhǎng)期的實(shí)踐中發(fā)揮了重要價(jià)值，對(duì)于提高護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療事故起到了不可或缺的作用。但隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步它自身的弱點(diǎn)也逐漸暴露出來(lái)，例如分級(jí)護(hù)理的決策主體研究，分級(jí)護(hù)理中人力資源的合理使用問(wèn)題，分級(jí)護(hù)理經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益的雙重結(jié)合問(wèn)題，國(guó)外先進(jìn)護(hù)理模式的引進(jìn)、消化和吸收等問(wèn)題已經(jīng)引起護(hù)理界的廣泛關(guān)注。

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