抗生素藥珠植入術(shù)和閉合灌洗引流術(shù)治療骨髓炎療效對比

高 雷,李宇能,張伯松,王滿宜

(北京積水潭醫(yī)院,北京 100035)

骨髓炎的病灶區(qū)往往形成膿腫、肉芽和瘢痕組織增生、死骨,局部血運不良,全身運用抗生素在病灶局部難以達到有效殺菌濃度。使用局部抗生素釋放系統(tǒng)可以解決這一問題。本研究對比抗生素藥珠植入術(shù)和閉合灌洗引流術(shù)治療骨髓炎的療效,以獲得更好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 1984年 9月 ～2006年 11月我院收治的骨髓炎患者 54例,其中男 45例、女 9例,年齡 1～67歲、平均 31歲。按照手術(shù)方法分為兩組,A組采用閉合灌洗引流術(shù),共 24例,其中男19例、女 5例,平均年齡 24.8歲;B組采用抗生素藥珠植入術(shù),共 30例,其中男 26例、女 4例,平均年齡36.4歲。兩組性別、年齡無統(tǒng)計學(xué)差異。所有患者參考衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》做出診斷。Cierny-Mader分型:A組ⅠA型 6例、ⅢA型 5例、ⅢB型 2例、ⅣA型 2例、ⅣB型 9例,B組分別為 8、8、5、9、24例。

1.2 手術(shù)方法 A組在清創(chuàng)完畢后,參考張光鉑[1]的方法完成手術(shù)。術(shù)后使用廣譜抗生素靜點,以慶大霉素加入生理鹽水中作為沖洗液,待術(shù)中細菌培養(yǎng)結(jié)果回報后,換用敏感抗生素作靜點及局部沖洗,每日生理鹽水用量 5000～20000ml。停止沖洗指征:體溫正常;局部無紅、腫、無分泌物;引流液清亮無殘渣;在停用靜脈抗生素后連續(xù) 3d細菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。B組在清創(chuàng)完畢后,置入自制的抗生素 PMMA珠鏈,由慶大霉素骨水泥 40g加抗生素粉4～8g制成。使用的抗生素根據(jù)藥敏結(jié)果決定。珠鏈完全置于感染病灶內(nèi)。徹底止血后局部放置引流管一根,逐層縫合傷口。引流管不加負壓,術(shù)后 48～72h拔管。同樣使用廣譜抗生素靜點。術(shù)后復(fù)查血沉(ESR)和 C反應(yīng)蛋白(CRP),根據(jù)結(jié)果再決定是否重復(fù)這一過程。

1.3 抗生素使用 所有患者術(shù)后當(dāng)天開始應(yīng)用抗生素,靜脈給藥 2～3周后,改為口服用藥 4周。使用的抗生素同樣根據(jù)藥敏結(jié)果決定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS10.0軟件對兩組的住院時間、手術(shù)次數(shù)、治療效果進行對比,采用 t檢驗或 χ2檢驗,以 P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 細菌培養(yǎng)結(jié)果 54例患者中共 52例進行細菌培養(yǎng),陰性 14例,陽性 38例。培養(yǎng)出的最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌,共 14例,其次是表皮葡萄球菌,共 5例,其他分別為大腸埃希桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、糞腸球菌各 2例,肺炎克雷伯氏菌、里昂葡萄球菌、模仿葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、沃氏葡萄球菌、鮑曼不動桿菌 +枯草芽胞桿菌、木糖醇氧化無色桿菌、棲稻黃色單胞菌、黏質(zhì)沙雷菌、口腔鏈球菌、枯草芽胞桿菌各 1例。

2.2 手術(shù)及住院情況 54例患者中除 12例無內(nèi)固定存留和 3例在后期治療時取出內(nèi)固定外,其余39例全部在初次清創(chuàng)時即取出內(nèi)固定。A、B組平均手術(shù)次數(shù)分別為 2.0、2.7次(P＞0.05),平均住院天數(shù)分別為 105.4、61.4 d(P＜0.05)。

2.3 療效 臨床癥狀消失,ESR、WBC、CRP等指標(biāo)正常,近期無骨膜增厚或者骨質(zhì)溶解的 X線表現(xiàn)視為治愈。A組治愈率 58.3%(14/24),B組治愈率86.7%(26/30),P＜0.05。

3 討論

應(yīng)用置管沖洗引流治療骨與關(guān)節(jié)的感染,早在20世紀(jì) 60年代國外就已有報道。國內(nèi)以張光鉑、張伯良等[1,2]報道較早,該法早期主要用于治療慢性骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎,后應(yīng)用范圍逐漸擴大。閉合灌洗引流術(shù)對于控制感染主要作用機制有以下幾點:①灌洗使病灶周圍肉眼看不到的異物、壞死組織碎屑、脫落細胞以及滲液、滲血不斷通過沖洗液清除出體外,使局部創(chuàng)腔清潔凈化。②灌洗引流能不斷的清除局部代謝分解產(chǎn)物及致炎因素與細胞組織滲液,有利于消炎、消腫、改善局部血液循環(huán)。③使用含有抗生素的灌洗液在局部閉合的病灶周圍形成一個抗生素循環(huán)池,使局部病灶保持近恒定的抗生素濃度,形成抗病原菌的環(huán)境[3]。但是在實際使用中該方法存在很多不足[2,3],結(jié)合本文,主要缺點有如下幾點:①因引流管阻塞機會較多,難以長期保留,不得不過早終止灌洗,造成局部細菌消滅不徹底,使得治療效果得不到保證而且感染復(fù)發(fā)的機會也大大增高。②由于灌洗時接觸時間短而且灌洗液有流動性,內(nèi)含的抗菌素的滲透弱,難以滲入死骨、死腔和周圍纖維疤痕組織內(nèi)而發(fā)揮應(yīng)有的作用。③由于灌洗裝置與外界相通,現(xiàn)有環(huán)境下操作很難保證絕對無菌,往往會造成再次污染[1,3,4]。因此在較長時間的沖洗過程中還需要反復(fù)進行引流液和管口分泌物的細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗,以確定療效。本文 A組 24例患者共做灌洗 28次,完成灌洗 22例,其中有 6例由于出水口阻塞、自行脫出、出現(xiàn)新的竇道、局部滲出等原因提前中止灌洗。另外,患者長期臥床,住院治療時間長,護理不便,患者較痛苦。因此,人們開始研究新的方法來克服這些不足。

抗生素藥珠植入術(shù)具有高局部抗生素濃度、低全身毒性的優(yōu)先。相對于閉合灌洗引流術(shù),抗生素藥珠植入術(shù)的優(yōu)勢在于:①傷口一期閉合,減少了提前中止治療或操作污染的可能。②藥珠本身可以作為填充物,消滅感染出現(xiàn)的死腔。③患者臥床及住院治療時間短,護理方便。目前,已有商業(yè)制造的抗生素藥珠可用,但本文中使用的藥珠全部是由手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中現(xiàn)場制備,使用骨水泥加抗生素,抗生素的選擇根據(jù)藥敏結(jié)果。慶大霉素骨水泥是標(biāo)準(zhǔn)的使用劑型,它穩(wěn)定、藥物代謝動力學(xué)好、易于獲取、低免疫性、局部用毒性低、效果好,但由于其耐藥菌株太多,現(xiàn)逐漸被萬古霉素和妥布霉素骨水泥替代。

對于骨髓炎時原有內(nèi)固定物在清創(chuàng)時是否需要取出,存在不同的觀點。對于清創(chuàng)后穩(wěn)定的骨髓炎(除Ⅳ型),直接在清創(chuàng)時取出內(nèi)固定;對于清創(chuàng)后不穩(wěn)定(Ⅳ型)的骨髓炎,可以考慮在清創(chuàng)后給予外固定架或者石膏固定。原有內(nèi)固定物存留于傷口內(nèi),一方面使得手術(shù)時清創(chuàng)難以徹底,遺留感染灶,造成感染的復(fù)發(fā);另一方面作為異物可以導(dǎo)致感染的發(fā)生和加重。國內(nèi)曹燕明、王殿臣等[5,6]采用外固定支架治療骨髓炎均取得良好療效。

在清創(chuàng)術(shù)后連續(xù)檢測 ESR和 CRP的結(jié)果是客觀評價清創(chuàng)效果的不錯的選擇。CRP的升高濃度和感染程度正相關(guān),如果感染得到控制,CRP可以在術(shù)后迅速(2～3周)下降,并趨于正常。ESR的增快是繼發(fā)于急性反應(yīng)時相產(chǎn)物增多后的改變,相對來講出現(xiàn)較晚,故觀察慢性炎癥更有價值。

總之,抗生素藥珠植入術(shù)治療骨髓炎是一種有效的方法,相對于閉合灌洗引流術(shù),患者住院時間短,臥床時間短,護理方便,治愈率高。

[1]張光鉑.病灶清除和閉合性沖洗吸引法治療慢性骨髓炎[J].中華外科雜志,1979,17(2):240.

[2]張伯良,劉成文,褚策良,等.病灶清除并沖洗吸引法治療慢性骨髓炎的改進[J].中華外科雜志,1984,22(8):499.

[3]孔德明,劉文章,牛志強,等.置管持續(xù)沖洗在骨關(guān)節(jié)開放性損傷及感染中的應(yīng)用[J].實用骨科雜志,2003,9(4):367-368.

[4]Compere EL.Treatment of osteomyelitis and infected wounds by closed irrigation with a detergent-antibiotic solution[J].Acta Orthop Scand,1962,32:324-333.

[5]曹燕明.外固定支架治療脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后骨髓炎及軟組織缺損[J].中國矯形外科雜志,2001,8(9):876-878.

[6]王殿臣,王林,焦建寶,等.伊利扎諾夫外固定架治療創(chuàng)傷性骨髓炎[J].臨床骨科雜志,1999,2(1):52.