成人齒突骨折的診斷和治療

王永慶,田 偉

(北京積水潭醫院,北京 100035)

成人齒突骨折在數量上占所有樞椎骨折的一半以上。對齒突骨折的系統診治和研究已經有超過 90 a的歷史,已經有大量的研究報道出現。近年來齒突骨折的發生數量呈不斷上升的趨勢。分析其原因,一方面是由于隨社會經濟進步和人均壽命延長、人口結構老齡化,發生高能量創傷如交通事故和老年性低能量損傷的機會不斷增加;另一方面也與受傷后就醫率提高及醫療設備技術和診療水平不斷增高有關。隨著近來齒突骨折治療技術特別是手術技術的不斷進步和普及,齒突骨折的診治有了顯著進步。但就目前來說,齒突骨折的治療方案選擇仍有很多爭論,新的技術也在不斷出現,遠未達到統一共識。

1 臨床特點

成人齒突骨折約占所有頸椎骨折的 9%～15%,其損傷機制為頸椎的過屈或過伸性創傷。齒突骨折的年齡分布呈年輕人和老年人兩個高峰分布,其特點顯著不同。在年輕人中,齒突骨折發生在高能損傷如交通事故中,在頸椎骨折中少于下頸椎骨折。在老年人中齒突骨折發生于低能損傷如跌倒時,是 70歲以上頸椎骨折的主要形式,在 80歲以上人群中甚至是整個脊柱骨折的主要形式。

齒突骨折后破壞了寰樞椎骨—韌帶結構的完整性,可造成寰樞椎的不穩定。多數齒突骨折僅表現為頸部的疼痛和不適,其漏診的發生率較高。在年輕人的高能損傷中,由于合并其他嚴重創傷或昏迷等意識不清的狀況存在,使齒突骨折常被忽略。伴發或遲發神經損傷的發生率在 2%～27%,但由于是高位頸髓損傷,常導致嚴重后果或死亡。

2 影像學檢查

X線頸椎平片是創傷后最常用的檢查,頸椎正側位和開口正位片可觀察齒突情況和頭頸整體狀況,頸椎過屈過伸側位檢查可了解頸椎的穩定性情況。除骨質情況外,也應注意有無椎前軟組織腫脹出現,其常提示骨折的存在。但常規X片顯示上頸椎結構不清楚,對齒突骨折的檢出率低是其主要缺陷。

CT檢查可反映骨質細微結構的變化。對齒突骨折行CT密掃并多平面重建可確切了解骨折的具體情況、伴發損傷和與周圍結構的關系。其診斷精度高,有代替常規 X片檢查的趨勢。

MRI檢查可顯示神經損傷的情況,對韌帶損傷也可提供有用的信息。

3 診斷和分型

齒突骨折的分型主要是為指導治療而進行的。目前最廣為接受的是 Anderson-D'Alonzo根據骨折部位所作的分型。Ⅰ型為近齒突尖的骨折,位于橫韌帶之上,認為是由于翼狀韌帶的撕脫所致,約占 4%。Ⅱ型為齒突基底骨折,在橫韌帶與樞椎體之間,約占 65%。Ⅲ型骨折線位于樞椎體內。

對于該分型討論的焦點集中在Ⅱ型,因為該型包括了多種不同情況,并有其特點。Haley將粉碎性骨折并有游離骨片的Ⅱ型骨折命名為ⅡA型,認為其有較高的不融合率。Grauer將Ⅱ型骨折細分為 3個亞型以指導治療：ⅡA型骨折無移位無粉碎;ⅡB型骨折線為橫行或前上—后下型;ⅡC型骨折線為前下—后上型或有明顯粉碎。

齒突骨折多可通過 CT等影像學檢查確診。應當重視上頸椎其他合并損傷以及其他不相鄰脊椎節段損傷發生的可能性,避免漏診。

4 治療

齒突骨折的治療原則是恢復并維持上頸椎的穩定性,去除可能存在的神經壓迫,避免損傷的進展加重。

4.1 保守治療 齒突骨折的保守治療包括牽引、頸托固定、Halo架固定等,曾經是齒突骨折治療的主要形式。盡管近來手術治療的方法不斷發展,保守治療仍為齒突骨折治療的重要形式。在發現齒突骨折的早期,不論是新鮮骨折或是陳舊骨折,牽引、頸托固定和 Halo架固定都是最常用的有效的骨折穩定措施,避免損傷的進一步發展。同時也可提供一定的復位作用,為進一步治療做好準備。對于Ⅰ型齒突骨折,使用頸托固定均能獲得很好的治療效果。但Ⅰ型骨折伴有翼狀韌帶的損傷,應警惕有無枕頸不穩定的存在。Ⅲ型骨折大多經頸托固定或Halo架固定可獲得愈合,而 Halo架比頸托可提供更為穩定的固定,可獲得更高的融合率。對于Ⅱ型骨折,即使使用Halo架固定,大多也難于愈合。而骨折線較高的淺Ⅲ型骨折,其表現更近于Ⅱ型骨折,其愈合率也較低。影響骨折愈合的因素有：骨折后移位,脫位超過 4mm,成角 ＞10°,粉碎骨折,固定后再移位,骨折延遲處理,患者年齡較大等。此時應考慮手術治療。

4.2 手術治療

4.2.1 前路螺釘固定 前路螺釘固定齒突骨折可恢復齒突的連續性,并對骨折線直接加壓固定,促進骨折的愈合,恢復上頸椎的穩定性。同時在理論上保留了上頸椎的活動,特別是旋轉活動功能。所以前路螺釘固定齒突骨折是一種較為理想的手術方式,已廣泛應用于臨床。

前路螺釘固定的前提是骨折完全復位,對于不能復位的齒突骨折應放棄該術式。對于伴有其他造成上頸椎不穩定的因素,如橫韌帶斷裂時,單純前路螺釘固定將不能恢復上頸椎的穩定性。前路螺釘固定可用于保守治療骨折不愈合的病例,但發生骨不愈合的幾率顯著增加,特別是骨折端已發生硬化等不愈合征象時,此時選擇該術式應謹慎。

前路螺釘固定對于骨折線為前上—后下或橫行的ⅡB型骨折可提供極好的骨折加壓復位作用,促進愈合。對于骨折線為前下—后上的ⅡC型骨折,由于骨折線與螺釘的方向近于平行,螺釘的拉力不能提供很好的骨折線間的加壓作用,卻會使頭側的骨折塊向前方移位;對于粉碎性的骨折螺釘加壓也將使骨折塊向前移位,此時應放棄前路螺釘固定。對于齒突骨折高發的老年人,由于多存在骨質疏松,拉力螺釘不能起到很好的骨折線加壓作用,而螺釘從齒突內豁出的內固定失敗發生率將很高,此時選擇前路螺釘固定應謹慎。

4.2.2 后路寰樞椎固定 對于不能固定愈合的齒突骨折,寰樞椎的不穩定將不可避免,此時恢復上頸椎的穩定性成為主要矛盾。目前有多種后路寰樞椎固定方式可供選擇。

后路線纜綁扎術是較早的寰樞椎內固定術,較之保守治療 68%的融合率,后路線纜綁扎術可獲得 80%以上的融合率。同時使用自體骨塊固定還可提供有效的植骨。常用的線纜綁扎術有 Gallie法和 Brooks法,后者較前者在生物力學上更為穩定。但是良好的臨床效果需要合并使用 Halo架外固定而達到,在沒有合用 Halo架時其融合率只有 20%。同時綁扎術需要寰樞椎后部椎板結構的完整,在椎板下穿過線纜的操作容易造成神經損傷。椎板間鉤固定術如 Apofix與線纜綁扎術類似。

后路經關節螺釘固定術由 Magerl等首先報道,故稱為Magerl術。其可牢固地固定寰樞椎,特別在旋轉方向和側屈方向固定的強度是線纜綁扎術的 10倍以上,故可使寰樞椎融合率幾近 100%,且不需堅強的外固定,也不要求寰樞后部椎板的完整,目前仍是寰樞間固定的“金標準”。目前該術使用時常加用后路線纜綁扎術以完成 3點固定,增加穩定性,特別在前屈—后伸方向上。生物力學研究顯示Magerl+Brooks術是目前最為穩定的寰樞椎固定術。

近來類似于在胸腰椎廣泛使用的椎弓根固定系統,經寰椎側塊、樞椎椎弓根螺釘固定術已廣泛應用。該術可在難以行Magerl時,如椎動脈走行異常、經關節螺釘置入方向不能達到時,提供一種堅強的固定方式,且不需堅強的外固定。對于寰樞間有脫位的情況該術還可提供一定的復位作用。

后路寰樞椎固定術可恢復因齒突骨折而損失的寰樞椎的穩定性,卻同時使寰樞間的活動性喪失,特別是占整個頸椎 50%以上的旋轉功能。所以既能恢復穩定性、又可保留運動功能的前路螺釘固定術是治療齒突骨折最為理想的術式,應努力盡量選擇該方法。關于使用1枚或 2枚螺釘固定以往多有討論。有人認為 2枚螺釘可更好地控制骨折齒突的旋轉。但在多數情況下齒突僅能容納 1枚螺釘,生物力學表明 1枚螺釘對骨折齒突已能堅強地固定,故一般選擇 1枚螺釘固定足矣。目前有用前方支撐防止對ⅡC型骨折螺釘固定使骨塊前移和對陳舊骨折前方處理后螺釘固定提高融合率的嘗試,以擴大前路螺釘固定的使用范圍,都取得了良好的療效。有關狀況值得進一步研究。