婦科急腹癥腹腔鏡與開腹手術的臨床效果比較

(深圳市福田區第二人民醫院，廣東深圳 518049)

婦科急腹癥是指以急性腹痛為主要癥狀的急性婦科疾病，其起病急驟，進展迅速，因此要求醫生能迅速作出診斷，立即采取緊急措施[1]。近年來，隨著腹腔鏡手術器械不斷改進和手術操作技巧提高，適應證逐步擴大，已有取代傳統開腹手術的趨勢[2]。2006年 1 月 ～2008年 12月 ，我院收治婦科急腹癥患者 120例，其中行腹腔鏡手術治療 58例，取得較滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 120例婦科急腹癥患者，年齡 1 9～38歲 ， 平均 2 6.5歲;孕產次 1 ～4次，平均 1 .7次;體質量指數 1 9～27 kg/m2，平均 2 3.0 kg/m2。其中異位妊娠 8 1例(14例合并失血性休克)，盆腔膿腫 21例，黃體破裂 21例，卵巢囊腫蒂扭轉 1 7例;有腹部手術史 1 7例。將 120例患者隨機分為觀察組(58例)和對照組(62例)，兩組年齡、孕產次、腹部手術史、體質量、病種構成等具有可比性。

1.2 手術方法 觀察組行腹腔鏡手術:全麻或硬膜外加靜脈復合麻醉，于臍輪下切開皮膚 1 0 mm，穿刺氣腹針，氣腹壓力維持在 10～12 mmHg，左下腹穿刺直徑為 10 mm鞘卡(Trocar)，右下腹直徑為 5 mm，雙極電凝功率設置 35W，常規探查腹腔、肝、膽、膈肌、胃及腸管表面，檢查子宮及雙側附件形態、大小、活動度及子宮直腸陷窩，按照病情(異位妊娠生育要求及妊娠部位，輸卵管破壞程度，對側輸卵管是否正常等因素)分別行輸卵管切除、輸卵管開窗取胚術、輸卵管傘部妊娠產物擠出術;黃體破裂行卵巢部分切除術，創面電凝止血;卵巢囊腫扭轉行復位對囊腫進行剝除，3例因扭轉時間長患側附件切除術，殘端電凝止血;盆腔膿腫行膿腫切開引流術，吸凈膿液后行盆腔粘連松解術，鈍性或銳性分離盆腔、腸管、輸卵管、卵巢及子宮周圍粘連，恢復盆腔正常解剖，同時用沖洗吸引管進行水分離，吸出膿液、滲出液，鉗取膿苔。完成上述操作，生理鹽水沖洗盆腔，吸凈積水、液，放置甲硝唑或部分病例放置負壓引流管，排空腹腔內氣體，拔出套管，內縫創口，貼敷貼，切除組織送病理檢查。對照組于連續硬膜外麻醉或硬膜外與腰麻聯合麻醉下行常規開腹手術。

1.3 觀察指標 ①手術情況:手術時間、術中臟器損傷、術中出血量、手術成功率。②術后情況:肛門排氣時間、住院時間;術后切口愈合、并發癥、鎮痛劑使用情況。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 12.0統計軟件。計量資料以±s表示，應用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組均順利完成手術，術中未出現臟器損傷，手術成功率均為 100%;兩組術后均未出現并發癥及中轉開腹病例。觀察組及對照組手術時間分別為(65.3±10.8)、(54.8±9.4)min，術中出血量 (34.8±8.7)、(72.3 ±15.8)m l，肛門排氣時間 (19.3 ±4.8)、(27.8±9.4)h，住院時間(4.3±1.8)、(7.8±2.4)d，使用鎮痛劑例數 42、57例，兩組比較，P均 ＜0.05。

3 討論

婦科急腹癥包括異位妊娠、卵巢黃體破裂、卵巢囊腫扭轉、急性盆腔炎等，以往臨床對其通常行開腹手術，增加了腹壁的創傷，術后又易發生腸粘連、腸梗阻、腹腔膿腫等并發癥。腹腔鏡手術在全封閉的腹腔鏡內進行，可避免內臟表面與手套、紗布的接觸，減少粘連的形成，與開腹手術相比創傷小、患者痛苦少、恢復快及切口美觀，近年來在婦產科領域中得到廣泛推廣[3]。

異位妊娠是最常見婦科急腹癥，既往需急診開腹手術探查，近年來腹腔鏡技術已經成為首選的手術方式[4]，腹腔鏡手術適合輸卵管未破裂或已破裂，血液動力學穩定者，對于并發失血性休克者要求手術操作熟練，在抗休克治療基礎上迅速對出血處行電凝止血(本研究 6例手術均成功)。卵巢黃體破裂處理相對簡單，破裂出血處電凝止血即可奏效。急性盆腔炎過去被認為是腹腔鏡手術的禁忌證，認為腹腔沖洗及頭低腳高位會引起炎癥擴散，我們采用腹腔鏡下膿腫切開、抽吸膿液或膿腫切除、大量液體或抗生素液沖洗膿腔及盆腔，處理盆腔膿腫時選擇雙極電凝止血，盡量按照組織間隙分離粘連，遠離腸管，靠近腸管時盡量用低熱量器械[5]，本組4例均未出現炎癥擴散，且術前癥狀、體征消失很快，無并發癥發生，均治愈出院，證實急性盆腔炎為腹腔鏡手術的適應證[6]。卵巢囊腫扭轉的鏡下處理應根據腫瘤的性質和有無組織壞死而定，如果是單純囊腫或生理性囊腫并無壞死，可在鏡下復位對囊腫進行剝除，剝離面電凝止血，如有明顯壞死則行附件切除。

本研究兩組均順利完成手術，觀察組無中轉開

腹病例，且未發生皮下氣腫、腹壁血管損傷和臟器損傷等，雖然手術時間明顯增加，但術中出血量減少，同時觀察組術后鎮痛劑需求、腸道功能恢復及住院時間等明顯優于對照組，說明腹腔鏡手術具有諸多優點。但急腹癥患者大多數病情緊急且嚴重，同時腹腔鏡探查缺乏手對病變部位的觸感，可能漏診較為細小的病變;既往有腹部手術史者腹腔鏡探查有一定的危險性;急腹癥時胃腸道準備常不充分，造成腹腔鏡探查的困難。因此，一定要嚴格掌握指征，綜合分析腹腔鏡設備狀況、醫生技術能力、病情復雜程度[7]，對于腹腔內大量出血處于休克晚期者，因過多的積血妨礙病灶暴露，從而延長手術時間，不應勉強行腹腔鏡手術;另外，術中發現粘連嚴重或病情復雜者應行中轉開腹手術。

[1]張崇淑.婦科急腹癥的診斷要點與難點[J].中國臨床醫生，2004，32(3):4-5.

[2]張春蓮，陳雙鄖，李詠梅.腹腔鏡手術在婦科疾病中的應用[J].中國內鏡雜志，2006，12(2):187-190.

[3]李平貴，胡朝輝，彭德濤，等.186例腹腔鏡手術治療婦科疾病的回顧性分析[J].中國內鏡雜志，2006，12(5):550-551.

[4]張文愨，高莉，周萍，等.腹腔鏡手術治療 87例異位妊娠的臨床分析[J].中國內鏡雜志，2005，11(11):1136-1138.

[5]王英紅，張祖娟，劉娜.腹腔鏡治療婦科急癥 593例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13(6):471-472.

[6]劉國禮.現代微創外科學[M].北京:科學出版社，2003:717.

[7]楊志奇.腹腔鏡在急腹癥中的應用[J].腹部外科，2009，22(1):18-19.