陰道彩超在異位妊娠診斷與治療中的應(yīng)用

(三峽大學仁和醫(yī)院暨第二臨床學院，湖北宜昌 443001)

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，其發(fā)病率約占所有妊娠的 0.5%～1%[1]，近年來發(fā)病率日益上升，因此異位妊娠的早期發(fā)現(xiàn)、明確異位妊娠所處部位及發(fā)展程度對治療方案的制定、患者的預后將具有重要意義。 2007年 10月 ～2009年 10月，我院行陰道超聲檢查診斷異位妊娠 103例，現(xiàn)對其檢查結(jié)果進行分析，探討陰道超聲在異位妊娠診治中的價值。

1 臨床資料

2007 年 10月 ～2009年 10月本院收治的異位妊娠患者 103例，年齡 21～43歲，平均 32歲;主要癥狀為停經(jīng)、陰道不規(guī)則出血、腹痛。采用 GE Vivid7-pro彩色多普勒超聲診斷設(shè)備，經(jīng)陰道超聲探頭，頻率 5～10 MHz。將檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果對照，根據(jù)檢查結(jié)果選擇治療方案。

103 例中超聲診斷輸卵管妊娠(附件區(qū)非均質(zhì)包塊，部分內(nèi)見小孕囊，與卵巢之間有相對運動)87例(雙側(cè)輸卵管同時妊娠 1例)，其中壺腹部妊娠 65例，峽部妊娠 16例，輸卵管間質(zhì)部妊娠 6例(1例手術(shù)為闊韌帶妊娠誤為間質(zhì)部妊娠)，其中異位妊娠孕囊破裂或流產(chǎn) 28例;卵巢妊娠(卵巢內(nèi)見非均質(zhì)回聲，可見厚壁雙環(huán)，推擠無法與卵巢分開)3例(超聲提示卵巢妊娠 1例，另 2例僅見盆腔積液，卵巢邊界欠清，手術(shù)為卵巢妊娠)，腹腔妊娠(可見胎體樣回聲，與卵巢、子宮關(guān)系密切)4例，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠(剖宮產(chǎn)術(shù)后所致肌層回聲不均處見孕囊回聲)2例，子宮角部妊娠(宮腔偏子宮角部見孕囊回聲，孕囊周圍見子宮肌層)4例，宮內(nèi)宮外同時妊娠(宮腔內(nèi)見有孕囊，同時附件區(qū)見與卵巢有相對運動的非均質(zhì)包塊)3例。本組病例超聲診斷與追蹤、手術(shù)結(jié)果符合率達 97%。

103 例中行全身藥物保守治療 28例，成功治愈(包塊直徑 1.5～2.5 cm，內(nèi)見孕囊樣回聲大小約0.5 cm，血 β-HCG為 1 000 IU/L左右)22例，未成功(包塊 ＞2.5 cm，內(nèi)孕囊 ＞1 cm，孕囊內(nèi)見胚芽、心管搏動甚至胎體樣回聲，血 β-HCG＞1 000 IU/L)6例(3例手術(shù)治療，3例超聲引導下介入治療)，成功率 71%。介入治療 28例(含 3例保守治療無效者)，全部治愈，成功率 100%。介入治療異位妊娠部位:輸卵管壺腹妊娠 23例，輸卵管間質(zhì)部妊娠 3例，切口妊娠 2例。手術(shù)治療 53例。

2 討論

異位妊娠根據(jù)發(fā)生部位可分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮角妊娠、宮頸妊娠、剖宮產(chǎn)后切口妊娠、宮內(nèi)外同時妊娠等，以輸卵管妊娠最常見。輸卵管妊娠時，由于輸卵管缺乏完整蛻膜，孕卵植入后，其絨毛借蛋白水解酶的破壞作用，直接侵入管壁肌層，破壞肌層微血管，引起出血。血液注入孕卵滋養(yǎng)層及周圍組織之間，孕卵則被一層肌纖維與結(jié)締組織組成的包膜所包圍，可發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)和輸卵管妊娠破裂。

輸卵管妊娠的陰道超聲聲像圖特點為子宮稍增大，宮腔內(nèi)無真胚囊，有時見假胚囊。附件包塊:a子宮外的一側(cè)見到小環(huán)狀回聲，如內(nèi)見胚芽和胎心搏動，輸卵管妊娠可以確診。但此圖像不多見。往往此小環(huán)狀邊緣不規(guī)則，回聲不高，張力低，原因為輸卵管妊娠時胚囊發(fā)育不完善。b子宮一側(cè)見不規(guī)則的邊界不太清楚的中低回聲區(qū)。此混合性包塊是由輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后出血形成的，內(nèi)有血塊、游離血及包在里面的輸卵管、卵巢及胚胎組織。CDFI可見環(huán)狀或不規(guī)則血流信號，可探及低阻的怪異頻譜。c輸卵管間質(zhì)部妊娠:間質(zhì)部妊娠宮角部明顯外突，胚囊與子宮腔間有薄層肌肉圍繞，內(nèi)側(cè)與子宮內(nèi)膜不相通，其外上方肌層不完全或缺失。鑒別診斷:主要與黃體破裂、急性盆腔炎、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)等進行鑒別，前二者結(jié)合臨床、HCG情況可區(qū)分;與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)的鑒別特點為宮內(nèi)妊娠時宮內(nèi)可見胎心搏動(若胚胎存活);異位妊娠者則顯示盆腔腫塊。宮內(nèi)妊娠孕囊未顯現(xiàn)時，經(jīng)腹部超聲易將附件區(qū)的非均質(zhì)包塊誤為異位妊娠，此時應(yīng)注意行陰道超聲檢查或動態(tài)追蹤 1周后復查以避免漏診、誤診[4]。

依據(jù)陰道超聲顯示的異位妊娠發(fā)生的部位、包塊大小、內(nèi)部回聲、血流狀態(tài)可為臨床治療方式的選擇提供重要參考。異位妊娠包塊 2 cm左右時，內(nèi)部未見孕囊或孕囊 ＜0.5 cm且 HCG≤1 000 IU/L時，可考慮全身肌注藥物治療，本組治療成功者 22例基本符合本條件。包塊 ＞2 cm、孕囊 ＞1 cm，內(nèi)見胚芽等回聲或經(jīng)全身藥物治療無效者可選擇超聲引導下局部注射藥物治療。本組 3例血 β-HCG＞15 000 IU/L者用此法治療成功。當包塊內(nèi)回聲不均，呈類蜂窩狀改變，血流信號異常豐富且孕囊顯示不佳，無較好的穿刺路徑，不能行局部注射治療時應(yīng)選手術(shù)治療。在異位妊娠的保守治療過程中，陰道彩超可對病灶進行動態(tài)觀察，了解病灶的轉(zhuǎn)歸，從而為是否采取進一步治療提供重要參考。

綜上所述，經(jīng)陰道彩超操作簡單，圖像顯示清晰，對異位妊娠的檢出率高。同時對異位妊娠發(fā)生的部位定位較準確，對病變的進展程度可作出相應(yīng)的評價。依據(jù)內(nèi)部回聲、血流豐富程度的變化，結(jié)合血 β-HCG的變化可為臨床治療方案的制定提供重要參考價值。

[1]周永昌，郭萬學.超聲醫(yī)學[M].4版.北京:科學技術(shù)出版社，2003:1397.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:105-106.

[3]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:67.

[4]胡兵，盧霞，黃英，等.早期宮內(nèi)妊娠超聲誤診為宮外孕原因分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2006，16(8):1226.