臀大肌束代肛提肌修補術治療出口梗阻型便秘3例療效觀察

(山東大學第二醫院，濟南 250033)

近一年來，我們對便秘患者行 MR排糞造影，發現出口梗阻型便秘患者均不同程度存在肛提肌及提肌板結構和功能異常。為此我們設計了臀大肌束代肛提肌修補術并用于3例出口梗阻型便秘患者，取得良好效果。現報告如下。

臨床資料:出口梗阻型便秘患者 3例，均為女性，年齡43～60歲，病程 0.5～5a;臨床表現:排便時肛門阻塞感，大便變細、量少，臨廁時間 ＞30m in，余便不盡感顯著，均有手助排便史。直腸指診檢查:直腸黏膜松弛顯著堆積于肛管處，直腸下端前壁薄弱前突＞3 cm;肛管直腸測壓:直腸肛門抑制反射均正常，球囊排出試驗平臥及蹲位均未排出，模擬排便時肛管壓力升高(正常為下降);三維肛腸超聲示肛提肌變薄;MR排糞造影示直腸前突(中度)、直腸黏膜內脫垂，提肌板角(LPA)力排時 ＞30°(正常 ＜10°)，肛提肌厚度變薄，漏斗形態變淺。結腸鏡檢查排除占位性病變。Wexner便秘量化評分均 ＞12分;漢密爾頓焦慮量表(HAMA)均為 0分，排除精神異常患者。

治療方法:本組均行臀大肌束代肛提肌修補術。手術前夜、術晨給予生理鹽水清潔灌腸及碘伏陰道沖洗。麻醉成功后先取膀胱截石位，行直腸前突經陰道修補術和直腸黏膜內脫垂 PPH術后改取俯臥折刀位:①臀大肌肌瓣分離:于尾骨尖上 1.5 cm作凸向上方的 4 cm弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織，向下掀開切口，暴露肛尾韌帶并于其深面與直腸后壁之間游離出恥骨直腸肌與肛提肌結合部，然后從骶骨兩側游離約寬 3 cm臀大肌肌瓣，盡量多保留肌腱，并注意保護血管神經。②修補:自肛內伸入一食指協助頂起恥骨直腸肌后部及肛提肌提肌板的部分肌纖維組織，將游離的兩側臀大肌分別順行下拉、縫合固定于恥骨直腸肌后緣及提肌板上，并保持一定肌肉張力，使直腸后壁產生向后外上方牽拉的作用力，注意臀大肌肌束務必順勢下拉切不可扭轉，以免肌肉缺血壞死;將兩側游離的臀大肌束內側緣在肛尾韌帶深面對攏縫合，后折疊縫合肛尾韌帶。留置引流管，全層縫合皮膚和皮下組織，無菌紗布包扎，外貼護皮膜與肛門隔離。術后控制排便 5 d，流質飲食 3 d，給予抗生素預防感染，密切觀察切口皮膚血運情況，禁坐浴外洗。術后 10 d拆線，患者進普通飲食后，觀察成形排便時情況。

結果:患者均述排便暢通，無肛門下墜、便后不盡感等癥狀，球囊排出試驗平臥位即可順利排出，Wexner便秘量化評分均 ＜6分。

討論:肛提肌由髂骨尾骨肌、恥骨尾骨肌和坐骨尾骨肌組成。恥骨尾骨肌內側和下側緊貼恥骨直腸肌，其中一部分纖維向下和恥骨直腸肌的部分向下的纖維一起，穿入直腸壁與直腸縱行平滑肌束相混共同形成聯合縱肌。肛提肌的漏斗狀結構決定了它以上下為主的運動方向，肛提肌的功能具有雙重性是主要排便肌又兼條件括約肌，正常情況下，腹內壓升高(咳嗽、用勁等)引起反射性的括約肌收縮和肛提肌收縮，使盆底緊張、上升，構成了閉合肛管的括約肌功能，當有意識排便時，恥骨直腸肌和括約肌松弛，肛提肌收縮，固定肛門，使肛管變粗變短，構成了開啟肛管的排便肌功能。恥骨直腸肌束比肛提肌更粗壯，恥骨直腸肌與外括約肌的深部共同構成上袢，恥骨直腸肌屬括約肌，主要功能為閉合肛管，肛提肌可以認為是恥骨直腸肌的反作用肌。肛提肌的解剖和功能受到破壞(無論是肌源性或神經源性、先天性或獲得性)后失去提肛和固定肛管的作用，亦無法使肛管變寬變短，因而無法完成排便動作。

臀大肌代肛提肌修補術對恥骨直腸肌形成一向后、向側方的拉力。其解剖學依據為肛提肌是骨骼肌，有持續的基礎張力并能進行自主收縮，其包含維持持續張力的Ⅰ型纖維(慢收縮纖維)和維持反射及自主收縮的Ⅱ型纖維(快收縮纖維)。臀大肌是肛門附近的一塊強大的扁平隨意肌，是臀部最大的骨骼肌，受 L5～S1、S2神經構成的臀下神經支配。支配肛提肌和肛門外括約肌的神經為陰部神經，來自S1～S4神經和尾神經。正常情況下，肛提肌、肛門外括約肌和臀大肌在控制排便過程中有協同作用。當控制排便時，肛提肌、肛門外括約肌和臀大肌同時收縮，排便時又同時松弛。基于臀大肌與肛提肌神經支配部分同源，通過生物反饋排便訓練逐漸使移植后的臀大肌束瓣自主收縮的Ⅱ型纖維逐漸同化成肛提肌的纖維屬性。臀大肌代肛提肌懸吊修補術能夠加強盆底肌群對于盆腔臟器的支撐穩定性，更好的協同肛提肌的開啟和閉合腸管的控便功能。由于臀大肌下部肌瓣的解剖位置與肛提肌鄰近，且可分離出足夠長度和寬度的帶蒂肌瓣供修補之用，游離后的肌瓣多能保存完整的血和神經，并具有良好的收縮功能，具有耐疲勞，不易出現肌肉萎縮、纖維化，后有較好的收縮功能。

因此，該術式具有一定的解剖學基礎和依據，臨床初步應用切實可行。總之，臀大肌束代肛提肌修補術具有一定的解剖學基礎和依據，具有手術簡單、取材容易、創傷小等優點，治療出口梗阻型便秘效果顯著，但其遠期療效尚需進一步觀察。