宮頸上皮內(nèi)瘤變的治療

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南 250021)

對(duì)于無論采用何種治療方法都應(yīng)遵循個(gè)體化原則，全面考慮 CIN的級(jí)別、病變范圍、患者年齡、生育愿望和健康狀況，醫(yī)療條件和技術(shù)水平亦影響著治療方法的選擇，要掌握好首次治療這一重要環(huán)節(jié)。

1 治療原則

隨著 CIN的綜合診斷水平提高，且 CIN的發(fā)展過程緩慢，近年對(duì)CIN的治療趨向于保守。絕大多數(shù)的CIN病灶局限，保守性治療一次性治愈率高達(dá) 97%。CINⅠ有高達(dá)60%～80%的自然逆轉(zhuǎn)率，對(duì)其可行定期細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)合陰道鏡多點(diǎn)活檢，局部病變較重者可行激光治療。CINⅡ中20%可進(jìn)展為原位癌，5%可進(jìn)展為浸潤癌，應(yīng)行宮頸局部切除性手術(shù)(例如環(huán)行電切術(shù)、冷刀錐切術(shù))及破壞性物理治療(例如冷凍治療)。CINⅢ中 45%～65%合并原位癌或發(fā)展成原位癌，國內(nèi)以手術(shù)治療為主，不主張物理治療，一般采用單純?nèi)訉m切除術(shù)，年輕未生育或有生育要求者行宮頸錐切術(shù)。但對(duì)宮頸錐切術(shù)治療原位癌目前尚存在爭(zhēng)議。由于原位癌常為多中心分布，且可能與早期浸潤癌并存，所以錐切術(shù)治療原位癌有遺漏浸潤癌的可能，故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為錐切術(shù)不適宜。

妊娠期子宮頸黏膜腺體數(shù)目增多，黏膜增厚，鱗狀上皮基底細(xì)胞增生，子宮頸間質(zhì)血管增生擴(kuò)張、水腫，有時(shí)出現(xiàn)核分裂象。由于高水平雌激素的影響，子宮頸鱗柱交接部外移，移行帶區(qū)細(xì)胞出現(xiàn)不典型性，部分可類似原位癌，故多主張對(duì)孕期CIN保守觀察。由于妊娠期子宮頸細(xì)胞學(xué)變化可于產(chǎn)后 6周恢復(fù)正常，所以產(chǎn)后 6周復(fù)查，并按非孕期處理;對(duì)于CINⅠ、Ⅱ的孕婦，在整個(gè)孕期可以定期進(jìn)行單純陰道鏡檢查隨診，不做任何治療;CINⅢ者則應(yīng)根據(jù)妊娠周數(shù)，患者對(duì)胎兒要求的迫切程度決定，原則上不必終止妊娠，不必治療，但應(yīng)密切隨診，包括必要時(shí)陰道鏡下活檢;診為浸潤癌時(shí)行診斷性宮頸錐切術(shù)，但切除深度應(yīng)＜10mm。除非確診為浸潤癌，否則不予治療。對(duì)于宮頸微小浸潤癌(MICA)以手術(shù)治療為主，多數(shù)學(xué)者主張盡量縮小手術(shù)范圍。浸潤深度≤3mm者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 0%～1%，可以行保守性手術(shù)，即全子宮切除術(shù)或筋膜外全子宮切除術(shù)，而浸潤深度 3～5 mm者，特別是具有脈管受累及病變?nèi)诤险撸刹扇V泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴清掃術(shù)或放射治療。對(duì)于有生育要求的Ⅰa期年輕患者，可采用宮頸廣泛切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)以保留生育功能，術(shù)后嚴(yán)密隨訪。

2 治療方法

2.1 保守治療 保守治療常用方法有電烙、電凝、冷凍、冷凝、激光和中醫(yī)中藥等，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)告CINⅠ、Ⅱ的一次性治愈率 85%～97%，CINⅢ的治愈率雖有報(bào)道可達(dá)77%～96%，但復(fù)發(fā)率較高。保守治療應(yīng)注意的問題:①保守治療適用于頸管搔刮術(shù)病理陰性或頸管病變較表淺者;②治療前必須詳細(xì)檢查，明確診斷，以排除浸潤癌;③治療應(yīng)在月經(jīng)干凈后 5～7d進(jìn)行，宜碘染或陰道鏡下操作;④治療范圍包括全部病變、整個(gè)轉(zhuǎn)化區(qū)及頸管下段;⑤切除應(yīng)達(dá)足夠深度(不少于 4mm);⑥治療后定期隨診，包括細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和病理學(xué)檢查。

2.2.1 電凝治療 主要適用于 CINⅠ ～Ⅱ級(jí)的患者。治療范圍則根據(jù)病變的大小而定。其優(yōu)點(diǎn)是治療范圍廣，療效較好。但電凝過深可引起患者疼痛及術(shù)后出血。

2.2.2 冷凍治療 主要適用于 CINⅠ～Ⅱ，且病變局限于宮頸外口的患者。其優(yōu)點(diǎn)是療效肯定，操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用較低。主要缺點(diǎn)是不能保留組織標(biāo)本，治療的精確性不高。對(duì)凹凸不平的病灶面和探頭難以完全接觸的病灶，很難采用冷凍治療。

2.2.3 激光治療 激光治療包括激光汽化和激光錐切法。前者適用于 CINⅠ和 CINⅡ;對(duì)于妊娠期 CIN、宮頸管搔刮術(shù)(ECC)陽性、陰道鏡檢查不滿意、CIN面積大和CINⅢ的患者，可考慮采用激光錐切治療。激光治療常在門診進(jìn)行，操作簡(jiǎn)便、療效肯定、組織愈合快。但汽化治療不能保留組織標(biāo)本，治療時(shí)可能對(duì)操作者有不利影響，患者常有明顯疼痛，術(shù)中及術(shù)后出血發(fā)生相對(duì)較多。

2.2.4 藥物治療 治療宮頸病變的藥物大致分成三類:①免疫調(diào)節(jié)劑，如人重組 γ-干擾素、β-干擾素，主要治療 HPV病毒感染導(dǎo)致的宮頸尖銳濕疣、CIN合并HPV感染等。②重組病毒疫苗，對(duì)HPV感染細(xì)胞產(chǎn)生特意性細(xì)胞毒作用，從而消除 HPV感染和CIN。③抗炎藥物，通過消除生殖道原蟲、霉菌和微生物而治療與宮頸上皮內(nèi)瘤變有關(guān)的炎癥和HPV感染等。由于CIN的藥物治療目前仍處于研究和試驗(yàn)階段，臨床價(jià)值還有待確定，不能推薦作為常規(guī)治療。HPV疫苗的研究已顯示出了良好的勢(shì)頭和前景，有望成為宮頸上皮內(nèi)瘤變藥物治療的突破。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 宮頸錐切術(shù) 隨著 CIN患者的增多和宮頸癌的年輕化，宮頸錐切的治療作用越來越顯示出其重要性。其指征為:①CINⅡ、Ⅲ級(jí)。②宮頸原位鱗癌、宮頸原位腺癌、Ia1期宮頸癌，要求保留生育功能者。③對(duì)Ia2期宮頸癌有生育要求者為確保切緣干凈，切除時(shí)應(yīng)采用冷刀錐切。

2.2.2 子宮切除術(shù) 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，子宮切除術(shù)是治療CINⅢ和宮頸原位癌最常用而徹底的治療方法。但近年研究則表明對(duì)上述患者行子宮切除存在過度治療的問題。目前認(rèn)為，其僅適用于:①已無生育條件的中老年 CINⅢ患者;②無生育要求的CINⅢ患者同時(shí)合并有子宮肌瘤、子宮脫垂等良性疾病;③宮頸原位腺癌;④鏡下早期浸潤癌;⑤已完成生育的CINⅢ患者，宮頸錐切術(shù)后標(biāo)本切緣陽性者。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，CINⅡ、Ⅲ級(jí)病變復(fù)發(fā)、持續(xù)和進(jìn)展為浸潤癌的發(fā)生率約為普通人群的 4～5倍。任何級(jí)別的CIN治療后，均應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查隨診，有條件者同時(shí)進(jìn)行HPV檢測(cè)。