陰道鏡在宮頸上皮內瘤變診治中的應用

王舜華，尹福波

(1榮成市人民醫院，山東榮成 264300;2山東大學附屬省立醫院)

陰道鏡檢查是診治婦科疾病的一種重要檢查手段，近年來已被國內外廣泛應用。其通過圖像對比，能更清晰顯示病變部位，提高診斷的準確率。對于宮頸細胞學檢查陽性或疑為陽性者，通過陰道鏡檢查可觀察到肉眼不能發現的宮頸微小病變，結合宮頸組織活檢病理，確診 CIN或宮頸浸潤癌。

1 陰道鏡檢查的適應證

主要有:①有接觸性出血，肉眼觀察宮頸無明顯病變者。②宮頸細胞學檢查巴氏涂片 2級以上，或TBS提示上皮細胞異常，或持續陰道分泌物異常。③宮頸細胞學檢查陰性，但臨床高度可疑宮頸病變。④肉眼檢查發現可疑病灶或不能明確的新生物，行可疑病變的指導性活檢。⑤確定宮頸癌變波及范圍，以指導手術切除范圍。⑥陰道及外陰可疑病變的指導性活檢。⑦真性糜爛、尖銳濕疣的診斷。⑧慢性宮頸炎長期治療無效以排除有無惡變者。

2 陰道鏡檢查方法

檢查前 24h內避免性生活，行陰道沖洗和婦科檢查。患者取膀胱結石位。肉眼觀察陰道和宮頸，用鹽水棉球輕拭宮頸黏液，記錄視覺所見。用 3%～5%醋酸棉球貼敷宮頸 1～3min，觀察宮頸變化(如果觀察時間超過 5min，應再次使用醋酸)。調整陰道鏡，并聚焦于宮頸。以 10倍開始至所需要的放大倍數。如果移行帶位于宮頸外口處，可使用宮頸管內窺器輔助觀察;如果不能完整觀察到移行帶，應結合其他檢查確定是否需行環形電切術或冷刀宮頸錐切術。尋找并繪圖記錄和描繪任何醋白病損及其血管形態。使用綠色濾片可以改善觀察效果。對病變區涂復方碘液。在碘不著色區或可疑病變區行活檢。退出窺器。

3 宮頸上皮內瘤變在陰道鏡下的表現

CINⅠ 常可見白色上皮，平坦，薄，邊界模糊，可有模糊的鑲嵌。CINⅡ可見扁平的白色上皮，邊界較為清楚，無或有規則的點狀血管或鑲嵌。CINⅢ可見白色上皮較厚，邊界清楚，點狀血管及鑲嵌較粗大、不規則，血管間距加寬，偶爾可見異型血管。早期浸潤癌可見白色上皮增厚，表面粗，可呈乳頭狀、巖石狀突起或豬油樣、腦回狀改變，點狀血管及鑲嵌更不規則，常可見典型的異型血管。

4 陰道鏡指引下的宮頸活檢術

宮頸活檢宜在轉化區內或新的鱗柱交界區取材，因為此處多為病變最嚴重區。宮頸活檢標本應包括宮頸的被覆上皮與間質組織，深度 2～3mm，其數量取決于病變面積和嚴重程度，多點活檢通常是指 2～4份活檢標本。陰道鏡檢查結果滿意且懷疑為 CINⅡ、Ⅲ或宮頸浸潤癌者，宜在病變最嚴重的部位多點取材;陰道鏡檢查結果不滿意且懷疑為 CINⅡ、Ⅲ或宮頸浸潤癌者，除需在宮頸管外口病變最嚴重部位多點活檢外，還應行宮頸管內膜搔刮術(ECC)。無宮頸錐切術禁忌證時，可直接選擇LEEP行診斷性宮頸錐切術。妊娠期婦女陰道鏡評估結果為低度鱗狀上皮內病變(LSIL)，可以不取宮頸活檢，待推遲至產后 6周隨訪評估。絕經后的婦女體內雌激素水平下降，宮頸鱗柱交界上移至宮頸管內，陰道鏡檢查結果多不滿意，宜轉診給臨床經驗豐富的醫生處理。為準確評估宮頸管內病變，可以適度放寬診斷性宮頸錐切術的指征。裸眼檢查高度懷疑宮頸浸潤癌時，直接在可疑部位取活檢。

5 陰道鏡檢查的優點和局限性

陰道鏡檢查的優點:①為無創性檢查;②可發現肉眼看不見的亞臨床病變，并在可疑病變處定位活檢，從而提高活檢的陽性率和診斷的準確率。③可動態觀察 CIN病變的發展過程，進一步確定病變部位和范圍。局限性:①是一種直觀的技術，操作者的經驗與知識直接影響診斷結果。②陰道鏡下不同圖像所反映的病變程度不同，尤其CIN所表現的圖像更為多樣化。外陰、陰道白色念珠菌感染、性交后、陰道灌洗、炎癥、創傷修復過程及鱗狀上皮的不成熟化生等因素的存在會影響陰道鏡的診斷結果，造成誤診。③老年人因宮頸管萎縮病灶暴露困難，可能會造成漏診，因此必要時需結合宮頸管搔刮術。