不同內固定材料在成人股骨遠端骨折手術治療中的應用觀察

邱桂斌,溫進杰,周春暉,孫松盛

(煙臺市萊陽中心醫院,山東萊陽 265200)

2004年 2月 ～2009年 2月,我們采用逆行交鎖髓內釘、動力髁螺釘(DCS)、股骨髁支持鋼板 3種內固定材料行手術內固定治療成人股骨遠端骨折 153例。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 成人股骨遠端骨折 153例,男 88例,女 65例;年齡 18～82歲,平均 41.3歲;車禍致傷 98例,高空墜落傷 34例,重物砸傷 21例;左側骨折 85例,右側 68例;單純骨折 89例,復合傷 64例;開放性骨折 17例,閉合性骨折 136例;Müller分型[1]A型 71例,B型 26例,C型 56例。入院至手術時間為 3 h～7 d。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 對嚴重復合傷如休克、顱腦損傷、胸腹腔臟器傷者,先處理上述損傷,同時對傷肢行夾板暫時固定;對開放性骨折者,急診給予清創內固定;閉合性骨折者,根據全身情況及骨折類型選擇不同方式的手術治療。本組均采用全麻或硬膜外麻醉。A組(A型 33例,C型 26例)采用逆行交鎖髓內釘內固定治療,行膝前內側切口,在髁間窩(后交叉韌帶的起點)的前緣開窗,進入股骨髓腔。根據骨折情況選擇最大直徑的髓內釘,釘尾沉入關節軟骨下 2mm左右。B組采用 DCS內固定治療(A型20例,B型 8例,C型 15例),C組采用髁支持鋼板內固定治療 (A型 18例,B型 18例,C型 15例),均經股骨下端外側入路,進行遠端剝離時盡可能不要進入膝關節和損傷外側副韌帶,DCS的拉力鏍釘應與膝關節面平行。對于粉碎性骨折,于大腿外側增加一小切口以利于骨折塊復位;對于骨缺損者,采用自體髂骨或同種異體骨植骨。術后常規負壓引流24～48 h,使用廣譜抗生素 3～5 d預防感染。術后3 d鼓勵患者行股四頭肌主動收縮和被動功能鍛煉。并根據骨折粉碎程度、內固定效果及其他合并傷等情況,指導患者進一步的康復治療。術后 12～14 d拆線出院。出院后每月門診復查,定期拍片,期間繼續指導患者康復訓練。

1.2.2 療效評價方法 術后采用 Neer評分[2]評價膝關節功能,優≥86分,良為 72～86分,可為 56～72分,差 ＜56分。X線骨愈合征象評價標準[3]為骨折線逐漸消失與骨小梁逐漸通過骨折線。

2 結果

術后隨訪 1～5 a,平均 18個月。A組 Neer評分優 16例,良 33例,可 8例,差 2例,優良率為83.1%;骨折平均愈合時間為 5個月;無感染,無內固定物斷裂,出現骨不愈合 1例,延遲愈合 1例,均再次行植骨內固定術。 B組分別為 13、24、5、1例及86.0%,7個月及 1、0、1、0例 。 C組分別為 14、29、7、1例及 84.3%,6.5個月及 1、0、1、0例 。

3 討論

隨著內固定技術和固定材料的發展,手術治療股骨遠端骨折已被廣泛接受。本組患者分別采用逆行交鎖髓內釘、DCS、股骨髁支持鋼板內固定治療,均取得良好效果。但這三種固定方式在使用時要有選擇性,各有其最佳適應證,應根據骨折類型、合并損傷以及術者經驗綜合考慮。

逆行交鎖髓內釘內固定屬軸心固定,其設計符合股骨遠端生物力學的要求,接近下肢力線,能有效防止短縮和旋轉,能夠早期功能鍛煉;所需軟組織剝離較少,不破壞外骨膜,對骨折端血循環破壞少,有利于骨痂快速生長,減少了骨折不愈合、延遲愈合的發生。逆行交鎖髓內釘主要被用于 A型、C1型和 C2型股骨遠端骨折,以及合并同側股骨干骨折者。本組有3例合并同側股骨干骨折者,均采用逆行交鎖髓內釘治療。我們認為,對于 C3型骨折及 B型骨折應用逆行交鎖髓內釘內固定是不適合的,因為此種固定對于髁間骨折塊的加壓效果差,而且擴髓時易造成股骨髁分離。DCS由動力加壓螺釘、鋼板和加壓鎖釘三部分組成。在生物力學上,DCS為偏心固定,操作相對簡單,可根據骨折的具體情況正確選擇螺釘的入點,可對股骨髁間骨折塊加壓。DCS負重時應力分散較均勻,其分散的螺釘固定具有堅強的抗扭轉能力[4]。我們認為,DCS可用于股骨遠端骨折的各種類型,在治療 C1、C2及部分 C3型骨折上有明顯優勢,對于 C1、C2型骨折,可首選DCS。股骨髁支持鋼板具有抗彎、抗扭力、抗剪力和抗旋轉的良好性能,且與股骨下端的解剖結構相吻合,在固定時與骨折部貼合緊密。支持鋼板亦可適用于各類型股骨遠端骨折,并且是 DCS套筒鋼板的補充,對不適合角度鋼板固定者,可采用支持鋼板固定。對于 C3型骨折,我們認為股骨髁支持鋼板應為首選。

[1]王滿宜,楊慶銘,曾炳芳,等譯.骨折治療的 AO原則[M].北京:華夏出版社,2003:44-57.

[2]Neer CS 2 nd,Grantham SA,Shelton ML.Supracondylar fracture of the adult femur:a study of one hundred and ten cases[J].JBone Joint Surg(Am),1967,49(5):591-613.

[3]王滿宜,楊慶銘,曾炳芳,等譯.骨折治療的 AO原則[M].北京:華夏出版社,2003:469-500.

[4]郭敏,林石榮.動力髖螺釘內固定治療老年性股骨粗隆間骨折31例的體會[J].廣西醫學,2008,30(11):23.