糖尿病腎病合并反復Ⅳ型腎小管酸中毒 1例報告

黃佑群 茍蓉 付平 劉芳

Ⅳ型腎小管酸中毒(renal tubule acidosis,RTA),是遠端腎小管酸中毒的一種特殊類型,常繼發(fā)于糖尿病腎病和高血壓腎病,尤其是糖尿病腎病,占總病因的50%以上。一旦糖尿病患者合并腎臟損害,其出現(xiàn)Ⅳ型 RTA的風險隨之增加。現(xiàn)對 1例反復出現(xiàn)Ⅳ型RTA的糖尿病腎病病例進行報道。

1 病例

患者女,79歲,15年前于外院診斷為“糖尿病”,長期口服降糖藥治療,不規(guī)律監(jiān)測血糖,血糖控制不理想。5年前經(jīng)檢查診斷為“糖尿病腎病,慢性腎功能不全,氮質(zhì)血癥期”。既往有冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、原發(fā)甲狀腺功能減退癥病史。近 1年來反復 4次入住我院,分別以頭昏、納差、嘔吐、尿量減少等原因就診。入院查體:血壓(90～165)/(60～85)mmHg,神清,雙肺可聞及濕性啰音,心臟和腹部陰性,雙下肢輕度凹陷性水腫。入院輔助檢查:尿素 10.6～21.09 mmol/L,血肌酐165.7～322.7 μmol/L,鉀 5.14～ 7.82mmol/L,氯 104.2～119.2mmol/L,陰離子間隙正常或稍偏高。尿液 pH 6～8,蛋白 +～ +++,尿糖-～++,酮體-～+。血氣分析均提示代謝性酸中毒和(或)呼吸性堿中毒。僅有的一次醛固酮立臥位試驗未見明顯異常。均考慮合并Ⅳ型 RTA,予利尿、靜滴葡萄糖和胰島素、補堿等治療,同時監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能和動脈血氣。待血糖和血壓控制穩(wěn)定,復查電解質(zhì)、動脈血氣基本正常后出院,平均每次住院時間 12 d左右。

2 討論

RTA最早由 Lightwood于 1935年報道[1]。RTA是由于各種因素導致遠端腎小管泌氫(H+)障礙和(或)近端腎小管對碳酸氫鹽離子(HCO-3)重吸收障礙導致的酸中毒。而Ⅳ型 RTA,是遠端腎小管酸中毒的一種特殊類型,臨床上常見于老年人,50%以上繼發(fā)于糖尿病腎病。該病的主要臨床特征是高氯性代謝性酸中毒(陰離子間隙正常)伴高鉀血癥,且酸中毒和高鉀血癥嚴重,往往與腎功能不全程度不成比例。需要注意的是,陰離子間隙正常的代謝性酸中毒也可見于其他多種情況,如腹瀉、輸尿管乙狀結腸吻合術后、保鉀利尿藥及血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類藥物的使用,以及飲食不當?shù)萚2]。

目前認為,Ⅳ型 RTA的發(fā)生與選擇性醛固酮減少有關。早期動物實驗表明鹽皮質(zhì)激素的缺乏可以導致銨生成減少及泌氫障礙,同時發(fā)現(xiàn)在酸化尿液方面似乎存在物種差異性[3]。也就是說,在人類Ⅳ型RTA病例中,尿液 pH值通常能達到 5.5以下,而嚙齒類動物卻不能,發(fā)生這種差異的機制尚不清楚[4]。糖尿病腎病患者常有腎小動脈硬化和(或)玻璃樣變,引起腎小球旁細胞破壞,使腎素產(chǎn)生減少,醛固酮分泌也隨之減少,從而影響腎小管酸化功能,泌氫和泌鉀受阻,產(chǎn)生酸中毒和高鉀血癥。據(jù)報道,在有≥10年糖尿病病史的患者當中,75%存在單純?nèi)┕掏獪p少癥[5]。此外,也可見于自身免疫性疾病、急性腎小球腎炎、小管間質(zhì)性腎炎等疾病。

RTA患者常無臨床癥狀,或者缺乏特異性的癥狀。有報道稱 RTA的臨床表現(xiàn)以上呼吸道感染居多,依次為四肢乏力、精神萎靡、嗜睡、便秘、嘔吐、多飲多尿等[1]。而楊珉等[6]研究顯示,與非老年組相比,老年RTA患者首發(fā)癥狀以乏力萎靡、骨關節(jié)疼痛較為多見,且出現(xiàn)心慌、胸悶不適癥狀比率高于非老年組。本文報道中的患者 4次入院均伴一些不典型癥狀,如頭昏、納差、嘔吐等,入院時很難立刻與RTA聯(lián)系起來。這也增加了臨床誤診、漏診的機會。在同時存在高氯、高鉀等電解質(zhì)紊亂時,除考慮腎功能不全的因素外,一定要將Ⅳ型 RTA加以排查,此時,血氣分析有助于診斷。當然,血氣分析也并不一定提示代謝性酸中毒,如本文所報道的病例,有 2次血氣分析僅提示呼吸性堿中毒。有研究顯示,非糖尿病腎病患者較同水平腎功能的糖尿病腎病患者更易發(fā)生代謝性酸中毒或者程度更加嚴重,提示糖尿病患者機體內(nèi)可能存在其他一些更有效地產(chǎn)生碳酸氫鹽的機制,以代償體內(nèi)的酸堿失衡[7]。所以,疑診 RTA的患者,應同時監(jiān)測血氣分析,協(xié)助診治。

Ⅳ型RTA除病因治療外,還包括糾酸、降低血鉀、腎上腺鹽皮質(zhì)激素治療。首先是糾酸。使用碳酸氫鈉補堿過程中,應嚴密觀察血氣 pH值的變化,以預防其過度使用致高血鈉、血漿滲透壓過高、二氧化碳分壓的增高等所帶來的嚴重后果。盡管 pH值 7.2被公認為補堿的靶目標,但在實際臨床工作中,我們常常“過于”積極。Sabatini等[8]的一項調(diào)查顯示腎臟?？漆t(yī)生對于糾酸治療比重癥監(jiān)護室醫(yī)生積極的多,這種差異與糾酸治療時機的不確定性有關。但如果簡單地將高鉀血癥歸咎于腎功能不全,就可能導致治療不積極,進而引起嚴重的后果。當然,在確定高鉀是由 RTA引起之前,還需要排除其他一些可能引起高鉀的原因,如高鉀飲食、輸入庫存血、保鉀利尿劑的使用、Addison病等。經(jīng)過積極治療后,大多數(shù)患者都能恢復電解質(zhì)和酸堿平衡。但是這與患者本身的腎臟損害程度也有很大關系。如果進入終末期腎病,尿毒癥所致的電解質(zhì)和酸堿失衡往往很難糾正,同時也很難判斷是否存在 RTA。

雖然本文患者的醛固酮立臥位試驗未見異常,但是陰性結果并不能排除Ⅳ型 RTA的診斷,可能與患者對腎素、醛固酮的低反應性或其他因素有關?；颊叻磸桶l(fā)生Ⅳ型 RTA,應復查醛固酮立臥位試驗,判斷是低醛固酮還是醛固酮抵抗所致,并以此指導鹽皮質(zhì)激素用量。本文所報道病例在臨床上并不多見,希望引起臨床醫(yī)生的重視。

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