COPD的病情評估

滿曉燕,楊海濤

(聊城市人民醫院 泰山醫學院聊城臨床學院,山東聊城 252000)

正確評價 COPD的嚴重程度對選擇治療措施、判斷藥物療效及患者預后至關重要。目前臨床常用的評估指標有生理學指標、功能性指標、臨床指標等。

1 生理學指標

1.1 肺功能 臨床常用時間肺活量(FEV)、深吸氣量(IC)、呼吸峰流速(PEFR)、呼氣中期最大流速(MMFR)、氣道阻力和彌散功能等肺功能指標來評價 COPD嚴重程度和治療效果。FEV1、用力肺活量(FVC)及 FEV1/FVC常用于通氣功能檢測。FEV1由于檢測結果穩定,可重復性好,目前應用最為廣泛。FEV1/FVC對早期 COPD敏感,能首先確定是否存在氣流受限。臨床上應用 FEV1占預計值百分比作為氣流受限嚴重程度的判斷指標。因此,FEV1/FVC是 COPD的一項敏感指標,可檢出輕度氣流受限,FEV1占預計值百分比是中、重度氣流受限的良好指標,此外還應考慮臨床癥狀及合并癥的程度。

FEV1亦有一定局限性,其與 COPD的部分臨床指標(如呼吸困難、生活質量)及預后指標(如病死率)等無顯著相關性;部分COPD患者應用支氣管擴張劑后癥狀明顯改善,但FEV1無顯著改善。

1.2 氣體交換和血流動力學 COPD患者出現呼吸衰竭,特別是在低氧血癥的基礎上出現高碳酸血癥,是預后不良的表現。目前常采用檢測基礎血氣及動態觀察血氣分析和肺泡動脈氧分壓差評估病情。

2 功能性指標

2.1 呼吸困難評價 評價呼吸困難的程度對了解疾病的嚴重程度和評價療效有重要意義。目前國際主要采用呼吸困難評分量表、基礎呼吸困難指數(BDI)和短暫呼吸困難指數(TDI)、Borg評分表等。部分特異性量表亦用于臨床,常用的有肺功能狀態和呼吸困難問卷(PFSDQ)、呼吸障礙問卷(BPQ)、Cincinnati呼吸困難問卷(UCDQ)。

采用呼吸困難評價工具時要注意除呼吸系統疾病對呼吸困難的影響外,下肢功能、心臟功能和下肢供血亦有影響。采用定量的方法評價呼吸困難程度時,需考慮患者的焦慮和抑郁狀態對評價結果的影響。

2.2 運動能力評價 主要采用 6MWT(6min步行試驗)。COPD患者 6MWT平均為 371m(119～705m)。COPD患者的肌肉無力及其常見合并癥(如關節炎、心力衰竭)等是影響 6MWT結果的重要因素。

3 生活質量評估

用于評價患者總體生活質量的為總體量表,評價與某疾病相關的特異生活質量的為疾病特異性量表。用于COPD患者測量的總體性量表主要有健康狀況問卷(GHQ)、疾病影響程度測定量表(SIP)、健康質量指數(QWB)等。常用COPD相關的特異性量表有慢性呼吸系統疾病問卷(CRQ)、圣喬治呼吸疾病問卷(SGRQ)、肺功能狀態量表(PFSS)等。

4 臨床指標

4.1 重大臨床事件

4.1.1 COPD急性加重(AECOPD) COPD患者 1 a內平均出現 1～3次 AECOPD,可致病死率增高,急性加重緩解后患者的健康狀況有明顯下降。美國呼吸病協會/歐洲呼吸病協會(ATS/ERS)根據 AECOPD發作與預后的臨床關系將COPD嚴重程度分為:一級為在家治療,二級需要住院治療,三級為出現呼吸衰竭。

4.1.2 并發癥 COPD嚴重程度與下列疾病的患病率和住院病死率相關:肺炎、充血性心力衰竭、缺血性心臟病、胸部惡性腫瘤及呼吸衰竭。高碳酸血癥、臥床、運動受限、肺動脈高壓以及COPD急性加重的頻率和嚴重程度都能在某種程度上獨立預測 COPD的病死率。近年來有學者提出 COPD患者其他臟器的系統性炎癥是由肺部產生的物質或細胞介質引起的觀點。COPD慢性全身性炎癥可使預后更差,肺功能下降更快。

4.1.3 病死率 可評價患者的全疾病病死率或者 COPD疾病特異性病死率,全疾病病死率更為可靠。

4.2 X線及 CT檢查 COPD晚期的典型 X線改變為過度充氣、橫隔扁平、肋間隙增寬、肺大皰和肺動脈高壓征象等,可用于評價AECOPD患者或排除合并癥(如肺炎、充血性心力衰竭)。胸部 CT檢查能定量顯示早期肺氣腫并準確分級,可早于肺通氣功能檢查發現肺解剖結構異常,CT評分與COPD患者肺通氣容量相關性很好,定量CT檢查目前常用于肺減容手術的評價。

4.3 營養狀況 COPD患者趨向于分解代謝狀態,多數營養不良,尤其是COPD晚期患者。許多研究已經證實,低體塊指數(BMI)對COPD病死率是一個有意義的預測值。體質量增加,即無脂肪體質量增加,可減少低 BMI患者的死亡危險。BMI＜21 kg/m2與COPD病死率增加相關。

4.4 BODE指數 是 Celli等提出的COPD病情和預后評估的新的指標體系。即 BMI、氣流阻塞程度(O)、呼吸困難(D)、運動能力(E),簡稱 BODE指數,可綜合判斷和預測病情和病死率,BODE積分越高,病死率越高。BODE較 FEV1與 COPD患者預后的相關性更強,可評價 COPD的病情,預測死亡的危險度。有學者綜合近期的研究成果,認為BODE指數不僅可用來評估疾病的嚴重程度和急性發作后的疾病進展,亦適用于預測住院和死亡危險及評估藥物或非藥物的干預效果。

5 生物學指標

外周血、呼出氣體、痰液及支氣管肺泡灌洗液等有關生物學指標目前尚不能用來診斷 COPD,但部分指標的變化與COPD病理改變一致。與 COPD發生、發展有關的指標包括炎性細胞(中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞、嗜酸性細胞、上皮細胞、樹突細胞等)、炎性介質(脂質類介質、活性氧類、一氧化氮、肽類介質、趨化因子、生長因子、蛋白酶等)、細胞因子等。

綜上所述,肺功能仍然是診斷 COPD的金標準,診治過程中,可根據以下指標評估病情:①肺功能檢查及臨床表現判定嚴重程度;②6MWT判斷運動能力及合并癥;③呼吸困難評分及生活質量;④合并癥(營養不良、糖尿病、冠心病、右心功能情況)發生情況;⑤病情急性加重的頻率和嚴重度,是否需行機械通氣等;⑥肺容積、IC/TLC,動脈血氣指標、胸部X線或 CT檢查;⑦生物學指標。