常見護理不良事件的原因分析及對策

邵慶風

(濮陽市油田總醫院,河南濮陽 457001)

護理不良事件亦常稱為護理差錯和護理事故。近年來,我院堅持非處罰性、主動報告的原則,實施了“無懲罰性護理不良事件上報制度”。現對 2005～2009年我院上報的 78例護理不良事件進行分析并探討對策。

原因分析:①護理經驗不足。我院近 5 a新上崗護士較多,其工作時間短,工作經驗缺乏;②執行制度不嚴。具體表現為錯輸、漏輸液體,錯發、漏發口服藥,醫囑執行時間錯誤,錯抄、漏抄醫囑;③基礎護理工作不到位,未嚴格執行護理分級制度,觀察病情不仔細,對發生病情變化不能及時判斷和反應,護理措施不到位。

對策:①加強業務培訓,采用引進來走出去的方式,多請上級醫院專家講課,多派本院護士出去進修學習。處理醫囑的護士須具有一定的護理經驗,處理醫囑后加強核對,嚴格執行三查七對制度。②建立護理工作質量督察流程。改進工作流程,使每項護理工作依流程進行,嚴格執行分級護理制度,確保各項護理措施到位,降低護理風險;加大和督促核心制度的執行力度,根據護理任務的緊密度進行彈性排班,合理安排人力物力,保證護理人員的新老搭配。嚴格落實護理規章制度的執行。③對低年資護士進行多期分批次護理培訓。加強思想素質、職業道德素養、心理素質、專業技術的培養,提高理論和護理技能,拓展護理知識面,培養敏銳的觀察力和應急能力,有重點的進行培訓,根據護理培訓計劃表進行理論和技術考核,要求低年資護士對護理核心制度不僅要熟記于心,更要熟用于手。④加強護理管理職能。科室每月進行護理質量小組活動,有關內容記錄并上報護理部,嚴格執行護理不良事件上報制度,對護理不良事件科室組織討論分析,尋找主觀原因,提出整改措施,針對易出現不良事件的薄弱環節進行強化管理。