喉全切除術后二期氣管食管裂隙狀瘺發音重建術效果觀察

張建新,金國威,徐開旭*,衛旭東,石繼紅

(1天津市第四中心醫院,天津 300140;2甘肅省人民醫院)

喉全切除術是治療晚期喉癌常見的手術方法,術后發音功能的重建一直是國內外學者研究的熱點。目前,喉全切除術后發音重建方式主要有食管發音、氣管食管發音和人工喉三種[1]。1985年 7月～2008年 12月,我們共對 224例喉全切除未行發音重建術且術后食管發音訓練不成功的患者行二期氣管食管裂隙狀瘺發音重建術,效果顯著?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 晚期喉癌喉全切除術后患者 224例,男 199例,女 25例;年齡 42～65歲。術后食管發音不成功,無言語功能。排除術后腫瘤局部復發或遠處轉移以及全身情況較差、肺功能差者。本組均行二期氣管食管裂隙狀瘺發音重建術,同期行頸前瘢痕松解術 16例,二期行頸前瘢痕松解術 3例。

1.2 手術方法 術前常規行食管造影檢查,了解下咽食管上段黏膜柔韌度及擴張度,頸前軟組織厚度。選擇發音良好的病例與患者交流,消除其顧慮,增強發音的信心。向患者解釋發音的基本步驟,指導其屏氣訓練。215例患者于局麻下施術,9例頸前殘留較多甲狀軟骨、環狀軟骨及精神緊張恐不能耐受局麻手術者可選擇全麻。于氣管造口下緣沿中線向下切開皮膚,皮下組織及氣管前壁 1～1.5 cm,將切緣分別用絲線向兩側牽拉,以擴大手術野。于氣管后壁距氣管造口上緣約 0.6 cm處沿中線向下切開氣管后壁黏膜長約 0.8 cm,仔細尋找到食管黏膜后,全層切開食管前壁,將兩側食管黏膜輕輕提起翻向氣管腔包裹創緣,并與同側氣管黏膜間斷縫合,每側縫合 3～4針,形成光滑的裂隙狀氣管食管瘺孔。將牽開的氣管前壁及頸前軟組織復原,間斷縫合。對合并甲狀軟骨、環狀軟骨殘留,頸前瘢痕增生而影響下咽及食管上段擴張者,于氣管造口上緣正中向上切開約 3.5 cm,依次切開皮膚、皮下組織,切除殘余甲狀軟骨、環狀軟骨及頸前增生的瘢痕組織,直至顯露游離出下咽及食管上段,囑患者吞咽時見到局部良好的擴張后,直接縫合頸前皮膚。

1.3 發音訓練及效果評價 局麻施術者術后即刻、全麻者術后第 1天練習發音,囑患者用力吸氣,用手指完全封閉氣管造口,用力發“i”音。循序漸進,先發出單音并逐漸延長聲時,逐漸形成連續性語句。均電話或門診隨訪 6個月 ～12 a。采用尚耀東等[2]的標準評價效果。①言語評價:聲音洪亮,言語流利自如,不費時費力,能完全控制語言的停頓與換氣,言語完全可懂,除稍有聲音嘶啞外,與正常人相比無明顯差異為優;聲音響亮,言語較流利,一口氣能講較長句子,但長時間交流有停頓現象,能控制停頓與換氣,言語完全可懂為良;言語不太流利,一口氣只能講簡單詞匯或短語,常被迫停頓換氣,能滿足日常生活所需,有時需重復才能被聽懂為中;言語不流利,僅能發單音,費時費力,常停頓,不能滿足日常生活需要為差。②誤咽度評價:進食不漏,飲水無嗆咳為無誤咽;僅在進流質食物時有嗆咳,進食無大礙為輕度;進流食與半流食漏,但塊狀固體食物不嗆咳,能完成進食為中度;進流食、半流食、固體食物均有嗆咳,不能順利完成進食為重度。

2 結果

患者多于術后 1個月左右獲得良好穩定的發音,言語評價優 143例,良 73例,中 7例,差 1例。發音優良者共 216例,優良率達 96.4%。本組 105例(46.9%)出現不同程度的誤咽,其中輕度 75例,中度 16例,重度 14例。輕度者及 14例中度者未行特殊治療;2例中度者經氣管食管裂隙狀瘺孔放置發音鈕(單向活瓣設計)。重度者中 12例因年老體弱,反復發生肺感染,放棄發音,利用顳肌筋膜封閉氣管食管瘺孔;中、重度各 2例利用顳肌筋膜或局部縫合以修復氣管食管瘺孔。術后均無并發癥發生。

3 討論

喉全切除術后發音功能恢復問題一直是喉外科研究、探討的課題。食管發音無需發音重建手術及假體材料,術后無誤咽并發癥;但術后需行發音訓練,發音效果不一。氣管食管音與正常聲門的發音機制類似,且發音動力來自肺,在充足氣流壓力振動情況下,下咽食管上段黏膜肌肉構成新的聲門,故發出的聲音清晰流暢、可懂,且發聲強度大、持續時間長,其可理解性和可接受性強,更接近正常語言[3]。氣管食管音有假體和無假體之分,有假體的氣管食管分流發音質量好,但發音鈕價格昂貴,使用壽命有限,需定期更換,并有局部細菌繁殖和脫管等并發癥[2],肖淑芬等[4]認為利用人體組織更加合理,而不是假體材料。

二期氣管食管裂隙狀瘺發音重建術采用“I”字形切口,手術僅切斷食管環形肌,而縱行肌纖維完整,瘺孔縫合時采用食管黏膜包繞氣管創緣,創緣光滑,粘連閉鎖機會較少,術后瘺孔內無需放置硅膠管擴張,不易感染狹窄,發音無需特殊訓練。不發音時,瘺孔依靠縱形肌張力處于閉合狀態,發音時受到氣流的沖擊而開放。進食時食管縱行肌層仍可保留一定張力。本組病例術后均能發音,發音優良率達96.4%。本術式操作簡便,發音成功率高,惟一缺憾是由于氣管食管造瘺后部分患者術后出現誤咽,本組誤咽的發生率達 46.9%,但其中 33.5%為輕度誤咽,此類情況多無需特殊處理或僅在吞咽時改變頭位、按壓氣管造口旁軟組織可避免,不影響進食。另外 13.4%為中重度誤咽,影響進食和吞咽功能,需進行干預。究其原因可能與早期手術時部分瘺孔制作過大,或瘺孔周圍組織及肌肉張力過低有關。對于全身情況好、肺功能佳、誤咽后易咳出、不易出現吸入性肺炎、發音需求強烈者可在進食時配帶有氣囊的氣管套管封閉裂隙狀瘺孔,進食后再取出套管。

在氣管食管裂隙狀瘺發音機制研究中我們發現,肺內的氣體經過氣管食管裂孔到達食管上段,在食管上段形成囊狀擴張,使下咽食管入口的黏膜及黏膜下肌層組織形成類似新的聲門,隨儲氣囊壓力的不斷上升,達一定壓力時,氣流沖出,沖擊振動下咽食管入口的黏膜,產生聲音,聲音經過唇齒舌的加工而形成語言[5]。由此可見,良好發音功能的獲得需要有充足的肺氣儲備、適宜的瘺孔直徑及位置、下咽食管上段黏膜良好的擴張度。為此術中應注意以下問題:①裂隙狀瘺孔的制作應于氣管后壁正中距氣管造口上端 0.6 cm向下制作長約 0.8 cm的瘺孔,即使其恰好位于氣管上端轉彎處。②避免損傷食管縱形肌及過多的食管黏膜,裂隙狀瘺孔盡可能光滑平整。③明確辨認食管黏膜,減少損傷,采用外科疝氣手術中尋找疝囊的方法,循序漸進,瘺孔黏膜封閉要光滑。④保持下咽食管上段黏膜良好的擴張度。⑤松解頸部的瘢痕組織,以防擠壓下咽或食管上段,使局部擴張不良。

綜上所述,二期氣管食管裂隙狀瘺發音重建術手術操作簡便,成功率高,術后短期即可發音,雖有出現誤咽可能,但多可經簡單處理后糾正,是值得借鑒的發音重建方式。

[1]Jassar P,England RJ,Stafford ND.Restoration of voice after laryngectomy[J].JRSoc Med,1999,92(6):299-302.

[2]尚耀東,周永清,陶振峰,等.48例喉全切除氣管斷端膜樣部食管吻合分流發音重建術長期療效觀察[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(1):2-6.

[3]李清明,張寶泉,彭培宏,等.喉全切除術后 Blom-Singer法發音重建術并發癥分析及處理[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(12):925-928.

[4]肖淑芬,李曉明,尚耀東,等.喉全切除發音重建術后發聲功能評估[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(9):530-533.

[5]衛旭東,金國威,李少誠,等.氣管食管裂隙狀發聲孔發聲機制研究[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(6):336-338.