全髖關節置換術治療強直性脊柱炎并髖關節強直(附22例報告)

隋金頗,張元民,葛幫榮,謝士成,宋富強

(1濟寧醫學院附屬醫院,山東濟寧 272006;2濟寧市第一人民醫院)

2002年 1月 ～2009年 11月,我們對 22例(26個髖關節)強直性脊柱炎(AS)引起的髖關節強直患者行生物型人工全髖關節置換術。現報告如下并回顧性分析其療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組22例中,男19例,女2例;年齡 21～49歲,平均 41.6歲。病程 2～30 d,平均21.3 d。需助行器行走者 18例,需扶雙拐者 2例,生活完全不能自理者 2例。髖關節活動度為 0°;髖關節Harris評分[1]6～53分,平均25.0分。所有患者 X線檢查均有骶髂關節炎改變,Ⅲ級者 14例,表現為骶髂關節兩側硬化,關節邊緣模糊,有侵蝕病變伴關節間隙消失;Ⅳ級者 10例,髖關節完全融合,呈強直狀態。X線片示髖關節有骨小梁通過,關節間隙明顯狹窄或消失。血沉＞30mm/h者19例,最高者為65mm/h。

1.2 手術方法 均采用全麻。患者均取側臥位,雙髖強直者先手術較重側。均取髖關節外側切口,自髖關節前方進入關節囊。保留股骨距 1.0～1.5 cm。參照髖臼上緣位置對股骨頸進行二次截骨。用髖臼銼在真臼原位造臼,髖臼成形。保持 5°～25°前傾角及 30°～50°外展角。如為完全強直則不必強求打磨至真臼,借助原關節面殘留的部分灰白色軟骨尋找真臼關節面。以 外展 40°～45°,前傾10°～15°安放髖臼假體。依次擴髓,前傾 15°安放股骨假體及股骨頭假體(均采用生物型假體)。復位,觀察髖關節活動度及穩定性。生理鹽水沖洗,置引流管。依次縫合。

1.3 術后處理 術后應用頭孢唑啉納預防感染 3 d,24～36 h拔除引流管。術后當天主動進行下肢肌肉收縮和關節活動,術后24 h下地扶助行器、患肢不負重活動,雙側手術者利用上肢力量扶助行器站立鍛煉。

1.4 觀察指標及統計學方法 髖關節功能評定采用Harris評分標準[1],檢測髖關節總活動度(屈、伸、內收、外展、內旋、外旋)。采用SPSS14.0統計軟件,數據分析用 t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組22例(26個髖關節)術后恢復順利,切口均一期愈合,術后均無感染、脫位、坐骨神經損傷等并發癥發生。平均隨訪 26個月,患者髖關節疼痛均消失,步態基本恢復正常,無假體松動、異位骨化發生。關節活動度明顯改善,髖關節總活動度平均為145.6°,屈髖平均91.2°,髖關節Harris評分為91.6分,與術前比較,P均 ＜0.05。需助行器行走者 18例、需扶雙拐者 2例、生活完全不能自理者 2例術后生活均可自理。

3 討論

3.1 AS引起的髖關節強直患者的手術切口選擇根據筆者經驗,切口選擇主要取決于術者習慣及經驗。對于髖關節強直于伸直位或屈曲程度 ＜45°者,采用髖關節前外側切口或后外側切口均可順利完成手術操作[2]。我們認為,髖關節前外側切口,有利于髖關節前方攣縮組織松解,進行雙側同期髖關節置換時有利于雙下肢等長;對于屈曲程度 ＞45°者,取后外側入路能更清晰的暴露股骨頸及髖臼,有利于股骨頸的截骨。

3.2 偏心距恢復 恢復偏心距是髖關節置換術成功的重要指標[3]。減小假體的偏心距能增加假體脫位的危險性。術前可根據 X線片測量估算假體偏心距,但AS患者因體位的關系,術前偏心距不易準確估計[4]。因此,對于 AS導致的髖關節強直患者,應選擇適當的頸干角假體系統,以助于手術對偏心距的恢復,有助于髖關節的穩定及增加患者術后髖關節的活動范圍。全髖關節置換術后獲得的頸干角通常比生理狀態要大,偏心距隨之減少[5]。根據我們的經驗,偏心距的增加,一方面會增加髖關節周圍軟組織的張力,有利于維持髖關節的穩定;另一方面對肢體長短的影響并不明顯,術后可以獲得滿意的步態,因此頸干角接近正常的假體需要使用加長偏心距,以防置換側肢體顯著延長,避免術后肢體不等長。

3.3 假體安裝 正常安放髖臼假體位置為外展40°～45°,前傾 10°～15°[6]。由于 AS患者脊柱及髖關節畸形,髖關節處于過度前傾位置,因此應減小髖臼假體及股骨假體的前傾角,減少前脫位的風險[7,8]。對單純髖關節屈曲畸形者可用常規方法安放假體;對伴有下肢內旋畸形者,應適當減小髖臼假體前傾角,加大股骨假體前傾角;對伴有下肢外旋畸形者,應加大髖臼假體前傾角,減小股骨假體前傾角。

3.4 髖臼成形時注意要點 通過本手術,我們認為髖臼成形時應注意以下幾點：①確定髖臼位置。②以髖臼銼從小到大磨削髖臼內股骨頭,在真臼原位造臼,髖臼成形。③髖臼內軟骨下骨對于髖臼假體起支撐作用,是固定髖臼假體的基礎,因此術中不能過多切除,以避免造臼過深,造成臼底骨缺損而導致的假體松動及脫位。④對髖臼缺損者,應將已截除的股骨頸的骨質修整后置于髖臼底部,用髖臼銼反轉植骨或打壓植骨,重建臼底,然后將髖臼假體置入。

3.5 術后康復鍛煉 AS所導致的髖關節強直患者一般病程長。本組病程 2～30 d,平均21.3 d;髖關節周圍肌肉廢用性萎縮嚴重,因此術后患者系統功能鍛煉尤為重要。患者入院后即開始行雙上肢、健側下肢肌力訓練,對于雙髖關節強直行雙髖關節置換患者注意加強雙上肢肌力訓練,以便術后應用助行器及拐杖。但我們認為,還應該根據具體病情,結合術中、術后情況決定術后髖關節活動度及訓練強度。

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