鼻側(cè)壁篩竇整體切除術治療早期鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤癌變(附42例報告)

牟軍偉

(日照市人民醫(yī)院,山東日照 276826)

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是臨床上較為常見的一種良性腫瘤,但其具有較強的局部侵襲性,癌變率較高,切除不徹底極易復發(fā)[1]。1999年 3月 ～2008年 8月,筆者采用鼻側(cè)壁篩竇整體切除術治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤癌變患者 42例,療效較滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組42例患者中,男28例,女14例;年齡 34～76歲,平均 51.6歲。病程 6個月 ～10 a,平均 15個月。其中左側(cè) 22例,右側(cè)病變 20例。單側(cè)鼻阻塞 39例,涕中帶血 28例,膿性分泌物 33例,頭痛 21例,眼眶周圍疼痛 18例,嗅覺減退 8例,張口受限 3例,外鼻畸形 12例。鼻內(nèi)鏡檢查：中鼻道及中、下鼻甲部可見粉紅色、乳白色、蒼白色腫物,表面高低不平,呈乳頭狀或細小顆粒狀,鼻道內(nèi)有膿血性分泌物。CT檢查示鼻腔鼻竇腫物陰影,均有不同程度的上頜竇內(nèi)壁骨質(zhì)缺損及篩竇透光度降低。術前活檢示鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤癌變。所有患者既往均無手術史。根據(jù) TNM分期[2]：Ⅰ期 16例,Ⅱ期 26例。

1.2 手術方法 42例均在氣管插管全麻下行鼻腔外側(cè)壁篩竇整體切除術。取患側(cè)鼻側(cè)切口長 0.5～1.0 cm,沿鼻側(cè)向下繞鼻翼至鼻前孔。盡量避免損傷鼻翼軟骨。剝離骨膜,暴露鼻骨、眶下孔以內(nèi)的上頜竇前壁、上鼻突、梨狀孔緣及眼眶內(nèi)下緣。緊貼紙樣板眶面和眶下緣骨面,自眶下緣完整分離眶骨膜。沿梨狀孔緣切開鼻腔黏膜,沿鼻腔和上頜骨鼻突間骨縫與鼻黏膜一同向上鑿至內(nèi)眥水平,咬除部分上頜骨額突骨板。將紙樣板上緣水平鑿斷至眶尖部,分離篩板和篩竇。緊貼眶下孔內(nèi)側(cè),鑿開上頜竇前壁,在手指指引下,自眶下緣向后鑿至眶尖部,使上頜骨外側(cè)部與鼻腔外側(cè)壁斷開。由鼻后孔向前切開鼻底交界處和鼻外側(cè)壁的黏膜,緊貼鼻底由前向后鑿斷鼻外側(cè)壁底部骨板至翼板。剪斷上頜骨內(nèi)側(cè)壁后端骨板和鼻后孔外側(cè)黏膜,將腫瘤連同鼻側(cè)壁篩竇整塊摘除。刮除殘留的篩竇氣房隔,開放額竇底壁和蝶竇腔。清理術腔并確認已無殘留的腫瘤組織及活動性出血后,用碘仿紗條和凡士林油紗充填、壓迫術腔,將傷口分層縫合,同時涂少許眼膏于患側(cè)眼內(nèi),加壓包扎傷口。

2 結果

全組均順利完成手術。術中出血 85～135ml,手術時間為2.5～3.5 h,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后病理診斷與術前活檢結果相同。術后隨訪 2～5 a,局部復發(fā)8例,2 a生存率為71.43%(30/42),其中Ⅰ期者93.75%(15/16)、Ⅱ期者57.69%(15/26); 5 a生存率為61.90%(26/42),其中Ⅰ期者87.50% (14/16)、Ⅱ期者46.15%(12/26)。椎骨轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移 7例,骨、腦、肺多處轉(zhuǎn)移 4例,局部復發(fā) 8例,均為Ⅱ期患者。

3 討論

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是起源于鼻腔、鼻竇的一種病理上屬良性、但臨床上認為是局部惡性的腫瘤[3]。光鏡下的特點是基底膜完好,但乳頭狀增生的腫瘤上皮向腫瘤的基質(zhì)內(nèi)呈內(nèi)翻性生長。CT檢查對該腫瘤不具有特異性,MRI對該腫瘤的診斷意義僅限于可辨別病變范圍,無法鑒別其良惡性[4]。確診需依靠病理檢查。

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的治療方法尚存在爭論,對于早期鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤癌變者,有學者認為放療為首選治療方法[5],而另有人認為鼻側(cè)切開術是治療本病的可靠方法[6]。本組 42例均行手術治療。術后隨訪 2～5 a,局部復發(fā) 8例,2 a生存率為71.43%(30/42),5 a生存率為61.90% (26/42),無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。其療效與單純放療相近[7]。因此,對早期鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤癌變患者,手術治療效果滿意,安全性可靠,對面部外觀及視覺功能影響不大[8,9]。

術中應注意只有完整的切除紙樣板,才可以確保篩竇的完整切除,切不可為避免傷及視神經(jīng)或眶內(nèi)容而不處理篩竇紙樣板,以免造成腫瘤組織的殘留而導致局部復發(fā)。對于靠近眶尖部的后篩竇部位深在、視野狹小者,直視手術困難,取下切除的篩竇組織時易導致后組篩竇破碎,因此在鑿骨前應先分離紙樣板和眶骨膜,盡可能的接近眶尖,然后術者將手指探入眶內(nèi),利用手指的感覺,引領骨鑿深至眶尖部,將眶尖組織推向外側(cè)使其免受損傷[10,11]。

總之我們認為,對早期鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤癌變患者,采用鼻腔外側(cè)壁篩竇切除術治療療效確切,并發(fā)癥少。

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