輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石900例

鄭景存,姜 寧,王國增,石 泉,賀 偉,趙玉隆,章 璟,顧 燕,馬 杰,單 哉,楊 芳

(上海浦東新區公利醫院,上海 200135)

2005年 10月 ～2009年 3月,我們采用輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石 1 300例,其中臨床資料完整者 900例。現作回顧性分析,探討其療效。

1 資料分析

本組 900例輸尿管結石患者中,男 530例,女370例;年齡 19～80歲,平均 41歲;輸尿管上段結石 260例、中下段結石 640例,并發輸尿管息肉 98例;單發結石804例,多發結石96例;結石大小：0.6 cm×0.4 cm×0.5 cm～2.2 cm×1.2 cm×0.8 cm。900例均行X線腹部平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVU)、B超或CT檢查證實。均在硬膜外麻醉下取截石位,經尿道置入Wolf或Storz F8/8.9半硬輸尿管鏡(無需先行輸尿管擴張),直視下靠水壓擴張輸尿管口,輸尿管鏡導絲引導下進入輸尿管,看到結石后插入365或550 nm光纖,激光碎石能量為0.6～1.2 J、頻率為 6～12 Hz。光纖頭直接接觸結石表面,采用蠶食法將結石擊碎成直徑 ＜2 mm的碎石后留置F6雙 J管引流。對于嵌頓性息肉包裹的結石,先用鈥激光切除息肉顯露結石后再行碎石,較大的碎石可用異物鉗取出至膀胱內,細小的結石隨沖洗液或尿液排出。黏膜出血者予以激光燒灼止血。術后 2～4周在膀胱鏡下拔除雙 J管,術后 2～12周復查 B超、KUB或CT。

2 結果

本組手術時間為20～90m in,平均34min。640例輸尿管中下段結石患者中,單次碎石成功 624例(97.5%),16例因輸尿管結石下端管腔狹窄扭曲無法通過輸尿管鏡,留置雙 J管后改行體外沖擊波碎石(ESWL),碎石成功;260例輸尿管上段結石患者中,原位碎石成功 220例(86.2%),40例結石回漂至腎盞內,留置雙J管后改行ESWL碎石成功。本組患者術后平均住院時間為3.1 d,術后隨訪2周～6個月,平均 3個月,發生輸尿管小穿孔 6例,留置雙J管引流1個月后愈合,無輸尿管狹窄、撕脫等嚴重并發癥發生。

3 討論

隨著腔內技術和腔內器械的不斷完善,輸尿管結石的治療朝微創和無創方向發展。輸尿管鏡電視監視下碎石取石術是目前治療輸尿管結石安全有效的技術之一[1]。腔內碎石術有超聲碎石、液電碎石、氣壓彈道碎石和鈥激光碎石。鈥激光波長為2 100 nm,是一種脈沖式固體激光,發射時間僅為0.25ms,瞬時功率可達到10 kW,可擊碎各種成分和密度的結石[2]。按照操作要求[3,4],光纖頂端與輸尿管間保持 1mm左右的距離時,對輸尿管黏膜損傷較輕;組織穿透深度≤0.5 mm,可有效避免輸尿管狹窄的形成。同時電視監視下導絲引導進鏡,可避免輸尿管穿孔的發生。本組 900例患者中,除碎石手術開展初期有 6例出現輸尿管壁小穿孔外,余未發生其他并發癥。

本組輸尿管上段結石患者中,輸尿管鏡鈥激光碎石的成功率達 86.2%,對于有結石回漂至腎盞者,結合ESWL治療碎石效果好。結石位置較高回漂至腎盂的患者,可通過抬高患側腎臟繼續于腎盂內直視下碎石;回漂至腎盞的結石,可留置雙J管后改行ESWL治療或換用輸尿管軟鏡碎石。輸尿管上段結石回漂可能與以下因素有關：鈥激光碎石能量過大;灌注沖水壓力過大;結石上段輸尿管擴張積水。對此可采用以下方法進行預防：①向輸尿管結石近端插入球囊狀導管,越過結石后充盈球囊,以阻止結石向上移動,尤其對結石以上輸尿管明顯擴張者。②碎石能量應＜1.0(0.6～0.8)J,頻率＜10(6～8)Hz[4],以避免因為激光功率過大導致結石移位。③碎石時沖洗液壓力流速勿過大,必要時看到結石后停止灌注,利用輸尿管自身蠕動間隙,在清楚顯露結石的時間碎石。對于輸尿管中下段結石,ESWL定位困難或治療失敗者以及經ESWL治療后形成“石街”者,輸尿管鏡鈥激光碎石具有很高的成功率。對于嵌頓時間較長的結石,往往會并發息肉,嚴重者可形成一個“結石托”包裹結石,且患側腎臟功能較差,原位ESWL治療不易成功,超聲碎石、液電碎石、氣壓彈道碎石對此類結石療效不佳[5]。鈥激光碎石時可以通過激光切割、燒灼和汽化先處理息肉,清楚顯露結石后再碎石[6]。

鈥激光碎石術后常規留置輸尿管雙J管引流,有助于防止碎石后繼發黏膜水腫、出血或輸尿管損傷后梗阻造成的炎癥或尿外滲,也可防止排石過程中形成“石街”導致的感染、積水及腎功能受損。因大部分患者術前已有腎積水并腎功能減退,術后留置雙 J管有助于促進腎功能迅速恢復[7,8]。

鈥激光碎石術的主要缺點為費用較高,但因患者術后恢復快,住院時間短,從另一個方面也減少了總住院費用。總之,我們認為,輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結石療效好、安全,可作為治療輸尿管結石,尤其是輸尿管中下段結石的首選方法。

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