低溫腎蒂阻斷保留腎單位手術治療小腎癌32例

楊立新,馬鳳巧,朱 清,張立華

(1南陽市中心醫院,河南南陽 473000;2南陽醫學高等專科學校)

2004年 4月 ～2010年 5月,我們共行低溫腎蒂阻斷下保留腎單位的腎部分切除術 32例。現回顧性分析其臨床資料,評估該手術治療小腎癌的安全性及合理性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例中,男 20例,女12例;年齡24～67(45.7±1.7)歲。體檢時發現 25例,與腎癌無關的其他疾病檢查時發現 7例。32例均行超聲、CT腎臟平掃加增強檢查,均發現腫瘤;17例行MRI檢查。均為單側發病,腫瘤位于左腎18例,右腎 14例;位于腎上極 10例、中部 5例、下極 17例,腫瘤直徑(4.0±1.5)cm。孤立腎并發腎腫瘤4例。術前行血尿常規檢查及胸部 X線片、靜脈腎盂造影(IVU)等檢查,均無肺轉移灶,腎門及腹膜后淋巴結無腫大,腎靜脈及下腔靜脈無癌栓侵犯,尿液脫落細胞學檢查陰性。

1.2 手術方法 均在全麻下手術。經第11肋間手術入路,游離腎周,確認腎腫瘤與腎周組織無粘連。顯露腎蒂,直接以帶硅膠管外套的辛氏鉗或腸鉗阻斷腎動靜脈。在阻斷動脈前5～10min,快速靜滴甘露醇125m l。阻斷腎臟血供后在腎周用NS冰屑降溫、靜滴肌酐。先用電刀將腫瘤周圍的腎周脂肪剔除,顯露腎實質表面。確認腫瘤邊界后在腫瘤邊緣外0.5～1.0 cm處切除腫瘤。腫瘤位于腎極者行腎部分切除,中部者行楔形切除術。將腫瘤連同其表面的腎周脂肪一并取出,取 4～5處腎切緣隨機活檢,確診腫瘤性質及切緣陰性后,先用 4-0可吸收線縫合腎段血管斷端及集合系統殘段,再用 2-0可吸收線間斷“8”形縫合腎實質創面。腎周脂肪墊填塞創緣上面打結,關閉切口。常規留置腎周引流管。術后絕對臥床 7～10 d,予以抗感染、止血及輸液等支持治療,觀察腎周引流管及導尿管引流情況。無血尿、發熱及腎周引流液時拔除腎旁引流管。術后2周行雙腎 CT檢查。

2 結果

32例均順利完成手術,其中成功行保留腎單位手術30例(切緣陰性),手術時間為(120±25)min,出血量為(200±50)ml,術中腎蒂阻斷時間為(35± 10)min。術中活檢報告切緣陽性者2例,改行根治性腎臟切除術。術后病理檢查示腎透明細胞癌 22例,腎顆粒細胞癌 9例,腎混合細胞癌 1例。患者于術后 2周采用干擾素或白介素化療連續 3個月,定期行X線胸片、超聲或CT等檢查。隨訪0.5～6 a, 3 a生存率為 100%,5 a生存率為 93.8%。死亡 2例(分別死于肺部轉移和心肌梗死)。

3 討論

腎癌是泌尿系統常見的腫瘤之一,早期發現、早期手術根治是治療腎癌最有效的方法。目前隨著人們健康意識的增強及超聲、螺旋 CT的廣泛應用,無經典腎癌表現(疼痛、血尿、腫塊、發熱等)的早期無癥狀腎癌檢出率呈明顯上升趨勢[1],本組體檢發現25例(78%)。小腎癌的早期發現及診斷,提高了患者術后的長期存活率。雖然根治性腎切除是腎癌外科治療的金標準,但行該手術后發展為慢性腎功能不全的患者越來越多,因此探索保留腎單位的腎部分切除術成為必然。長期隨訪結果顯示[2]根治性腎切除與保留腎單位的腎部分切除術療效相同,但對術后腎功能影響小,目前后者已為我國治療小腎癌的常用手術方法[3],而腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術更具有創傷小及患者恢復快、住院時間短等優點[4],但其開展受人員、經濟、設備及其患者自身的手術局限性等影響,目前我國很多地區仍未開展該手術。本組 32例均采用開放手術。

保留腎單位的腎部分切除術的并發癥主要為腎癌局部復發、出血、漏尿、輸尿管梗阻、腎功能不全和感染[5],因此我們認為該手術的原則是術中腎殘留切緣應無瘤化;避免損傷殘存腎單位、缺血性腎損傷和出血;預防術后的漏尿、感染、繼發出血、局部腫瘤復發等。

我們體會：①腎癌多有假包膜,且多可于術前發現,此假包膜有助于評估腎癌分化程度國內報道術前影像學檢查可以了解腫瘤有無假包膜,有假包膜者更宜行保留腎單位的腎部分切除術[6]。本組中有28例(87.5%)發現假包膜。②采用經第11肋間切口入路手術,避免了經腹腔入路出現的術后胃腸功能紊亂、腸粘連、腸梗阻等腹部手術并發癥,術中可直視腎蒂,便于操作。③目前公認腎功能損害與熱缺血時間和腎蒂阻斷方式有關,而我們在阻斷腎蒂時在其表面敷以 NS冰屑,冷卻中心溫度為 20℃,3 h以內的手術不會損傷腎臟[5],足以滿足手術需要。④腎蒂阻斷、切除腫瘤后,先用 4-0可吸收線縫合關閉腎段血管和集合系統殘端,再用 2-0可吸收線縫閉腎實質創面,創面不留死腔,分層縫合止血徹底,防治漏尿;在縫合時可以較淺入針,防止誤傷深處的腎段動脈主要分支,減少殘留腎單位的損傷。⑤術后腫瘤局部復發是本手術的最大風險。有學者認為保腎手術的切除范圍應包括腫瘤外緣1 cm的正常腎實質[7]。雖然從理論上切緣距腫瘤越遠,復發的可能性越小。但切除過遠,殘留腎單位太少,可能使該手術失去了保留腎單位的意義。因此,確定恰當的切緣距離十分重要,我們發現,術中阻斷腎蒂表面冰屑降溫后,術野十分清晰,因血供原因,腫瘤處腎被膜較正常腎實質表面的淡紅色稍蒼白,可以借此判斷腫瘤邊界。確認腫瘤邊界后,距離腫瘤邊緣0.5～1.0 cm處切除腫瘤,將腫瘤連同表面的腎周脂肪一并取出。同時觀察切緣殘段有無包膜殘留及切除腫瘤包膜是否完整。腎切緣及其基底取 4～5點組織行冰凍切片檢查,以防腫瘤肉眼漏檢,保證切緣無瘤化。本組 32例中有 2例切緣陽性,因懷疑多中心性腎癌改行根治腎切除術。⑥有資料顯示約有 15%的腎上極或下極接受來自腹主動脈分支供血,于腹主動脈開口處呈連續排列,作為腎段血管[8];術中顯露腎蒂時此腎段動脈不必完全游離,以避免術中損傷造成出血和所供應腎單位的喪失。⑦由于術后腎臟形態發生變化,術后 2周應行腎臟CT檢查以便于隨訪過程中對照。

總之,采用低溫腎蒂阻斷方法,可以滿足保留腎單位的腎部分切除術治療小腎癌的手術要求,注意切緣無瘤化、避免損傷殘存腎單位及預防阻斷腎蒂引起的缺血性腎損傷和出血是預防術后復發、出血、漏尿、感染等并發癥的關鍵。該手術安全、操作方便,療效滿意。

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