后腹腔鏡腎切除術治療無功能腎結核療效觀察

陳江英,朱紹興,江 瑋,許恩賜,蔡偉忠

(福建醫科大學附屬協和醫院,福州 350001)

腎結核由于常伴有嚴重的腎周炎癥、腎周及腎門處廣泛粘連,操作困難,有結核播散危險,曾被認為是腹腔鏡手術的禁忌證。2005年 10月 ～2010年4月,我們采用后腹腔鏡行無功能結核腎切除術 18例,均獲成功。現回顧性分析其臨床資料,觀察其手術療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組中男 13例,女 5例;年齡 19～57歲,平均 34.4歲。其中有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀者 15例,肉眼血尿 7例。尿常規檢查均提示有白細胞,尿抗酸桿菌檢查發現抗酸桿菌者4例。根據B超、靜脈腎盂造影(IVP)、CT或磁共振尿路水成像(MRU)檢查均診斷為腎結核,其中左腎結核 6例,右腎結核 12例。IVP、腎小球濾過率(GFR)提示患腎無功能 16例,功能嚴重受損2例,對側腎無積水、腎功能正常。18例術前均行正規三聯抗結核(異煙肼+利福平+乙胺丁醇)治療1～3個月 ,尿路刺激癥狀明顯好轉后手術。

1.2 手術方法 18例均采用后腹腔鏡途徑。全麻成功后,留置導尿管,取健側臥位,腰部墊高。“三孔法”建立后腹膜腔空間。直視下辨認腰大肌、腹膜、腎周筋膜等后腹腔結構。超聲刀清除腹膜外脂肪,擴大手術視野。打開腎周筋膜及腎周脂肪囊,首先沿腰大肌表面和腎臟中極間向內側游離到腎門水平,根據血管搏動、血管隆起等尋找到腎動脈。對分離困難和右腎切除者可先分離下腔靜脈,左側者可先分離輸尿管或生殖靜脈,再向上分離找到腎蒂。仔細游離腎動脈,用3個Hem-o-lock夾閉后剪斷腎動脈,近心端保留2個Hem-o-lock。腎靜脈位于腎動脈深面的稍上方或稍下方,若靜脈粘連較輕,較易游離,用3個Hem-o-lock夾閉后剪斷,近心端保留2個Hem-o-lock。若腎靜脈難以分離,可暫不處理,待腎臟完全游離后再按上述方法處理。腎包膜外沿腎臟表面按序(腎后側、外側、下極、腎內側及余下組織)游離腎臟。腎臟內側與腹膜相連,用超聲刀仔細銳性分離,避免腹膜破裂。于腎下極內側找到輸尿管,盡量向下游離至遠端后用Hem-o-lock夾閉后離斷。肋脊角處切口延長 6～8 cm,取出標本。后腹腔放置硅膠管引流,縫合切口。5例術中探及輸尿管明顯變硬、增粗,考慮并發輸尿管結核,行腎及輸尿管全長切除術,于下腹部取一斜行切口 6～8 cm,切除全程輸尿管(包括膀胱壁內段),并由此切口取出標本。

1.3 術后處理 術后靜滴異煙肼0.3 g/d至恢復飲食后繼續口服抗結核藥物。所有患者繼續正規抗結核三聯療法(異煙肼+利福平+乙胺丁醇)至少半年。術后前 6個月每月隨訪 1次(查肝腎功能及泌尿系B超),以后每3個月復查1次,1 a后每6個月復查1次。

2 結果

18例手術均成功,無中轉開放手術者。手術用時90～200 min,平均125 min;術中出血 50～450 m l,平均 120ml,無輸血。術后 2例患者出現發熱,用抗生素治療后好轉,余均無并發癥發生,恢復良好。術后肛門排氣時間平均為18 h(5～36 h),3 d內拔除引流管。術后住院6～9 d,平均7.5 d。切口均一期愈合,無感染。病理診斷為干酪性增生性腎結核。18例隨訪 3～57個月,平均 28個月,尿路刺激癥狀均完全緩解,無肉眼血尿發生,無結核復發、腎功能不全等并發癥發生。

3 討論

腎結核可引起腎組織的嚴重破壞,結核灶累及腎周圍脂肪和腎周筋膜時會導致廣泛嚴重的粘連,正常解剖結構紊亂,腹腔鏡下分離困難,術中出血較多,手術風險較大,曾一度被認為是傳統腹腔鏡手術的相對禁忌征。近年來隨著腹腔鏡鏡技術的進步與醫生手術經驗和技巧提高,不少專家對腹腔鏡(或后腹腔鏡)無功能結核腎切除術進行了嘗試和改進,取得了良好的效果[1～4]。本組 18例均成功完成后腹腔鏡無功能結核腎切除術,早期手術時間較長,其中1例用時200 min,隨著經驗的累積,現手術基本可在120 min內完成。我們認為以下幾點是保證手術成功的關鍵。

3.1 手術前后充分的抗結核治療 術前應正規抗結核治療至少 4周 ,待尿路刺激癥狀、肉眼血尿等好轉后再手術。這樣可降低結核活動性,減輕術中腎臟與周圍組織的粘連,減少術中、術后結核菌沿切口播散和術后結核灶遷移、竇道形成的機會。本組18例術前均正規三聯抗結核(異煙肼 +利福平 +乙胺丁醇)治療至少 4周,術后繼續同方案抗結核治療至少 6個月,無圍手術期結核播散或切口不愈合的情況發生,無結核復發。

3.2 腎蒂的處理 結核腎的腎蒂周圍通常粘連嚴重,且有較多的迷走血管、淋巴管和淋巴結等組織包繞。術中分離腎蒂周圍粘連組織時,動作要輕柔,盡量使用超聲刀銳性分離,若發現明顯管狀、成束狀結構,應予以鈦夾或Hem-o-lock夾閉后離斷,及時止血,以免影響視野。游離腎臟前先沿腰大肌表面和腎臟中極之間向內側游離至腎門水平,仔細游離腎動脈后,用3個Hem-o-lock夾夾閉后離斷,以減少滲血,減小腎臟體積和張力,有利于腎臟的游離。

腎靜脈位于腎動脈深面的稍上方或稍下方,若粘連較輕,較易游離,可沿靜脈縱軸仔細游離,方法同腎動脈的處理。若腎靜脈難以分離,可暫不處理,待腎臟完全游離后用Hem-o-lock夾閉后離斷。勿強行游離腎靜脈,因為靜脈壁較薄、在氣腹中張力小、分支多,容易損傷。尤其是右腎靜脈,短而粗,分離困難。右腎靜脈一定要分離至下腔靜脈匯合處。匯入左腎靜脈的精索靜脈或卵巢靜脈、腎上腺靜脈應用Hem-o-lock夾閉后切斷。

腎蒂血管的處理有絲線結扎后切斷、鈦夾夾閉后切斷、直線切割器切斷及Hem-o-lock夾閉后切斷等方法[5]。筆者認為采用Hem-o-lock分別夾閉、結扎腎動靜脈經濟、安全,且方便快捷[6]。操作時注意在夾閉腎血管時,盡量保持Hem-o-lock與腎血管縱徑垂直,看到其帶鎖扣的末端露出血管外再上扣,血管近心端至少留2個Hem-o-lock,腎動脈斷端殘緣距第2個Hem-o-lock至少3～4 mm,腎靜脈斷端殘緣距第2個Hem-o-lock至少2 mm。本組均采用Hem-o-lock夾閉腎動靜脈,阻斷效果確切,未發生Hem-o-lock滑脫。

3.3 腎臟的游離 腎結核由于嚴重的腎周圍炎,腎周及腎門處廣泛粘連,腹腔鏡下分離困難,出血較多,患腎內膿液較多,壓力高,皮質菲薄,游離時易造成腎包膜的撕裂,引起膿液外滲。目前主要有腎包膜下、腎周筋膜與腎周脂肪囊之間及腎包膜外分離方法[7,8]。筆者認為,腎包膜下腎切除易損傷腎實質,造成膿液外滲,加大了結核菌播散的危險;經腎周筋膜與腎周脂肪囊之間分離,由于患腎周圍粘連嚴重,尤其與腹膜粘連嚴重,加大了腹膜損傷及十二指腸、胰腺、脾損傷的風險;患腎與腎周脂肪囊之間一般仍有間隙,粘連程度較腎周輕,因此沿腎包膜外緊貼腎臟分離較安全。本組 18例均采用腎包膜外分離法,術中均無干酪樣膿液外滲、周圍臟器損傷等并發癥發生。

3.4 輸尿管的處理 結核性無功能腎切除是否需要切除全長輸尿管尚有爭議。后腹腔鏡操作時由于操作空間相對較小,處理輸尿管下段較困難。對于輸尿管未見明顯受累者 ,可盡量將輸尿管向下分離,在最低位Hem-o-lock夾閉后切斷;對輸尿管明顯受累者,我們建議行腎、輸尿管全長切除術。

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