輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石 76例

袁曉林,繆惠東,沈 鋒,劉海涌

(張家港市第一人民醫院,江蘇張家港 215600)

2002年9月 ～2009年 12月,我院采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石 76例,療效滿意。現報告如下。

臨床資料：本組 76例中,男 44例、女 32例,年齡25～71歲;左側結石 29例,右側結石 42例,雙側結石 5例;結石直徑0.2～2.1 cm,平均1.3 cm;有體外震波碎石史6例。并發腎結石 1例,前列腺增生 1例。患者術前均行B超、X線腹部平片或靜脈腎盂造影檢查確診。

手術方法：術前常規口服抗生素 1～2 d,合并泌尿系感染者經靜脈聯合應用抗生素 3～5 d。患者采用硬膜外麻醉,取截石體位,使用氣壓彈道碎石機、國產微電腦液壓灌注泵。輸尿管鏡直視下經尿道進入膀胱,找到患側輸尿管開口,用水壓(12～15 kPa)擴大輸尿管開口;插入輸尿管導絲,在導絲引導下采用旋轉側入法將輸尿管鏡緩緩置入輸尿管腔內;確定導絲在輸尿管腔內后,將輸尿管鏡推至結石下方;此時降低灌注泵灌注速度,觀察結石的特征;拔除導絲,依據結石的大小,選擇處理方法。結石直徑 0.4～0.5 cm,直接用取石鉗取出;結石直徑＜0.4 cm者,可讓其隨尿液自行排出;結石直徑＞0.5 cm者,經輸尿管鏡工作通道插入碎石探針接觸結石,用氣壓彈道探桿點擊,將結石碎至直徑＜0.4 cm。較大塊結石用取石鉗取出。術后放置F6雙J管引流,4周復查B超、X線腹部平片確認結石無殘留后拔除。

結果：本組 69例一次性成功排石,出現并發癥 7例。其中輸尿管穿孔 2例,1例留置雙J管,1例改開放手術并留置雙J管,術后均恢復良好,無尿瘺、感染等;輸尿管黏膜部分撕脫、假道形成 3例,其中 2例經處理后成功入鏡,1例改開放手術,術后均恢復良好;結石殘留、回漂 3例,留置雙 J管后行體外沖擊波碎石術,均成功排出結石。

討論：輸尿管鏡技術是一種安全、有效的腔內泌尿外科技術,經輸尿管鏡氣壓彈道碎石術是治療輸尿管結石的微創方法之一。但輸尿管鏡與其他內窺鏡比較,視野及操作空間較小,操作中易發生并發癥。本組 76例輸尿管結石采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療后,69例一次性成功排石,出現并發癥 7例。

通過本組資料,我們認為手術成功的關鍵在于以下幾個方面：①充分掌握輸尿管鏡進鏡技巧。成功置鏡是輸尿管鏡手術的重要前提,進鏡前先插導絲引導,動作輕柔,同時液體灌注擴張輸尿管開口,直視下進鏡,保持視野清晰。隨時調整鏡體,盡量使其與輸尿管解剖走行保持一致。如遇輸尿管迂曲,可讓助手調整患者體位,將腎臟向上方稍推,以利輸尿管伸直;忌強力插管,以免損傷輸尿管黏膜,甚至形成假道。如見黏膜光滑紅潤,表面血管清晰,說明進鏡正確;如見白色網狀組織,說明在黏膜下,應緩慢退鏡,重新尋找正確通道。入境后應盡量降低灌注壓,以免將結石推向腎盂處。②碎石手法的正確操作。碎石時探頭不應伸出過長,5～8 cm即可,過長易損傷黏膜。必須在直視下,探頭壓迫住結石,方可碎石,切忌強行推進造成輸尿管穿孔。碎石時宜采用低壓、間斷灌注,既可保持視野清晰,又可避免結石回漂。應從側面頂住結石慢慢碎石,如發生結石上移,應及時用取石鉗將結石盡可能下拉后再行碎石。如結石上行至輸尿管鏡無法找到的位置如腎臟等,則術后置雙 J管,利用內引流以解除梗阻。如果結石被肉芽組織覆蓋,可在直視下用活檢鉗處理肉芽組織,暴露結石,再行碎石術。

并發癥的處理：①輸尿管黏膜撕脫或輸尿管口撕裂、假道形成：如果膀胱內輸尿管口小部分脫出,可自輸尿管口插入導絲,置入雙J管;倘若置管不成功,則立即轉開放手術取石。遠端輸尿管撕裂者,行輸尿管端—端吻合術、腸代輸尿管術等。本組 3例,經輸尿管鏡將黏膜復位并置入雙 J管,1例轉開放手術取石并置入雙J管。②輸尿管穿孔：一旦發生,立即終止操作,直視下向穿孔以上輸尿管腔插入導絲,置雙 J管至腎盂行內引流,防止尿外滲和輸尿管狹窄。如置管失敗,輸尿管穿孔較大且結石尚未取出,應立即改行開放手術。本組 2例,置入雙J管后均治愈。③結石回漂及殘留：終止手術,置入雙J管,術后帶管行體外沖擊波碎石術,效果不好者可再次行輸尿管鏡下或開放取石術。