后路減壓內(nèi)固定治療胸腰段椎體骨折 27例效果觀察

楊世民,蔣振剛

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院,河南新鄉(xiāng) 453000)

胸腰段椎體是脊柱外傷骨折的多發(fā)部位,骨折常合并不同程度的脊髓損傷,椎體骨折表現(xiàn)為壓縮變形、高度丟失、后凸畸形。2005～2008年,我們對(duì) 27例胸腰段椎體骨折患者行后路減壓內(nèi)固定術(shù)治療,效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料：本組男 22例,女 5例;年齡 17～63歲,平均32.5歲。其中交通事故16例,重物砸傷 5例,高處墜落傷 6例。合并顱腦外傷 4例、骨盆骨折 5例、胸部外傷 4例、腹部外傷 3例。楔形壓縮性骨折 6例,爆裂骨折 13例,骨折脫位7例。所有患者均伴有不同程度的脊髓損傷,依據(jù)Frankel分級(jí),A級(jí)7例、B級(jí)8例、C級(jí)9例、D級(jí)3例,術(shù)前Cobb角平均為 17°(11°～26°)。

手術(shù)方法：均在全麻下行脊柱后路減壓內(nèi)固定術(shù)。患者取俯臥位,以傷椎為中心后正中縱向切口,顯露傷椎及上、下相鄰椎體椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),整塊或部分切除骨折相鄰椎體的椎板及棘突,切除雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),清除黃韌帶及硬膜外脂肪組織,摘除椎間盤。以人字嵴為參考,確定椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn),C臂X線監(jiān)視下植入椎弓根螺釘,將鈦合金棒預(yù)彎后安置于椎弓根釘上提拉骨折椎體并適當(dāng)撐開(kāi)(椎管前方有骨折碎塊者用L形打擊器緊貼骨塊錘擊復(fù)位),用撐開(kāi)器及小骨刀撬拔,使骨折椎體復(fù)位。清理骨折間隙上下終板纖維軟骨至滲血,將自體髂骨松質(zhì)骨顆粒經(jīng)椎間孔行椎體間植骨,X線下確認(rèn)后適當(dāng)加壓、固定。視脊髓受壓情況及術(shù)中所見(jiàn)決定是否切開(kāi)硬脊膜及蛛網(wǎng)膜解除局部水腫。安放橫向連接桿后,于硬膜外或椎管后方置入橡膠引流管,將兩側(cè)椎旁肌筋膜縫合于棘上韌帶后逐層縫合皮下組織、皮膚。

術(shù)后 24～48 h拔除引流管,用抗生素 1周,脫水劑及皮質(zhì)激素 2～3 d,臥床 8～12周行腰背肌鍛煉。戴支具 3個(gè)月,3個(gè)月后視植骨融合情況決定是否繼續(xù)戴支具。對(duì)癱瘓及不全癱者進(jìn)行半坐訓(xùn)練。

結(jié)果：27例術(shù)后隨訪5～16個(gè)月,平均 13個(gè)月。骨折椎體前后緣高度恢復(fù)率約為 92.6%。植骨融合時(shí)間為 3～7月,平均為 4.3個(gè)月,隨訪期間椎弓根釘棒系統(tǒng)無(wú)松動(dòng)、斷裂或脫落。術(shù)后Cobb角平均 6°(3～8°),隨訪期間無(wú)角度丟失發(fā)生。神經(jīng)功能恢復(fù)情況：術(shù)前 A級(jí) 7例,術(shù)后恢復(fù)至 D級(jí)6例、C級(jí)1例;術(shù)前B級(jí)8例,術(shù)后恢復(fù)E級(jí)6例、D級(jí)2例;術(shù)前C級(jí)9例,術(shù)后恢復(fù)至D級(jí)3例、E級(jí)6例;術(shù)前D級(jí) 3例,術(shù)后均恢復(fù)至E級(jí)。

討論：胸腰段椎體骨折的手術(shù)治療的主要目的是解除脊髓壓迫,恢復(fù)脊柱正常序列及椎管容積、重建脊柱穩(wěn)定性,為脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造良好的生理環(huán)境。對(duì)此類損傷,絕大多數(shù)學(xué)者均主張行減壓植骨內(nèi)固定治療,但手術(shù)入路目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。前路減壓內(nèi)固定術(shù)減壓徹底,效果好,但手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多,部分患者難以耐受,且對(duì)后柱損傷椎板內(nèi)陷無(wú)法處理。后路手術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小,出血相對(duì)較少,通過(guò)椎弓根螺釘對(duì)傷椎上下椎體進(jìn)行固定,可最大限度地保留脊柱的運(yùn)動(dòng)功能,且可直接行椎板切除減壓,對(duì)于突入椎管內(nèi)的骨折碎塊可用 L形打擊器緊貼骨折塊向椎體方向擊打復(fù)位,達(dá)到減壓而不進(jìn)一步破壞骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的目的。本組 27例均行脊柱后路減壓內(nèi)固定術(shù),術(shù)后隨訪患者脊髓功能均有不同程度的恢復(fù)。

固定節(jié)段植骨融合可有效減少胸腰段椎體骨折后路減壓內(nèi)固定術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率。椎體前方骨缺損、未行橫突間植骨、螺釘未擰緊、患者術(shù)后下床過(guò)早是椎體高度再丟失的原因。最終完全固定需要依賴骨性融合。在此手術(shù)中,減壓及固定完畢后,應(yīng)行對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間、橫突間或椎體間植骨床的準(zhǔn)備,擴(kuò)大植骨面積,增加植骨融合率,以減少術(shù)后傷椎高度丟失、內(nèi)固定松動(dòng)、斷釘、斷棒等并發(fā)癥的發(fā)生。

我們體會(huì)：①應(yīng)根據(jù)骨折類型和脊髓損傷程度確定手術(shù)方法,急性完全性截癱者不適宜立即手術(shù),而應(yīng)等到脊髓休克期恢復(fù)后手術(shù);②胸腰椎骨折的椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)不應(yīng)留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng),達(dá)到骨性融合后盡早取出;③對(duì)伴有骨質(zhì)疏松的患者,螺釘應(yīng)穿過(guò)椎體對(duì)側(cè)皮質(zhì),以減少矯正度的丟失,必要時(shí)可使用骨水泥加強(qiáng)釘?shù)馈?/p>