痛風的流行病學特點及診治 慢性痛風性關節炎

張 欣，王顏剛

(青島大學醫學院附屬醫院，山東青島 266003)

急性痛風性關節炎反復發作可致多關節受累。急性期關節局部腫脹可發展為慢性期的局部骨質缺損、關節畸形;尿酸鹽結晶沉積于關節附近的肌腱、腱鞘及皮膚結締組織，形成大小不一的痛風石，痛風石多見于跖趾、手指、肘部、耳輪等處，極少數沉著于主動脈瓣、二尖瓣、心肌、聲帶、舌、鼻軟骨等。沉著處皮膚可破潰，形成瘺管，有白色粉樣尿酸鹽結晶析出。受累關節在X線片上可見到骨軟骨緣的骨質缺損，骨關節間隙變寬。

尿酸鹽分解和排泄障礙及高尿酸血癥是痛風的重要特征。尿酸水平升高是尿酸在關節中沉積結晶的直接原因;但通常僅 10%的高尿酸血癥者會發生痛風。血尿酸值越高、持續時間越長，越容易患痛風。

1 臨床特點

反復發作及受累關節多為本病的特點。關節炎的發病次數、頻度及每次發病的嚴重程度與受累關節是否破壞、畸形和功能障礙密切相關。如發作時間很長，頻率較高，且每次發作癥狀均較嚴重，又未及時治療，多次反復發作易造成關節破壞與畸形。

未經過治療或治療不當的患者其急性關節炎反復發作逐漸進展為慢性關節炎期。此期關節炎的發作越來越頻繁，間歇期縮短，疼痛逐漸加劇，甚至在發作之后不能完全緩解。受累關節逐漸增多，嚴重者可累及肩、髖、脊柱、骶髂、胸鎖、下頜等關節及肋軟骨，患者有肩背痛、胸痛、肋間神經痛、坐骨神經痛等表現，少數可發生腕管綜合征。晚期可出現關節畸形，活動受限。血液檢查可見血尿酸水平升高，滑囊液檢查可見尿酸鹽結晶。對表皮下的痛風結節行活組織檢查，通過偏振光顯微鏡可發現其中大量的尿酸鹽結晶。亦可通過紫尿酸氨試驗、尿酸酶分解及紫外線分光光度計測定等方法分析活檢組織中的化學成分。X線檢查可見關節間隙變窄，軟骨下骨質有不規則或半圓形的穿鑿樣缺損，邊緣銳利，缺損邊緣骨質可有增生反應。

2 治療

初次發作者飲食控制無效時，應接受降尿酸治療，使尿酸鹽晶體以一定速率溶解而避免急性痛風發作，延緩或避免慢性痛風及腎臟病變的發生。慢性期仍以降低血尿酸水平為主要目的，同時對慢性關節炎及可能并發的腎臟病變進行治療，必要時需處理痛風石以提高患者生活質量。晚期存在痛風性腎病，應積極控制高尿酸癥，使尿酸長期維持在正常水平，保護腎臟，防止尿酸性腎病的發展。消除影響腎臟功能的因素。防止尿路感染、高血壓、糖尿病及動脈硬化癥的發生。在降尿酸治療的早期階段急性痛風發作的頻率將會增加。在對 350例痛風患者降尿酸治療的回顧性研究中發現，在最初 6個月中當尿酸水平降至 280～402μmol/L且降低幅度每月 ＜0.36μmol/L時發作的危險性最小。

2.1 藥物治療 降尿酸藥物一般在新近發作控制后 3～5 d使用，小劑量開始，7～10d內逐漸加量。尿酸排泄低下型可選擇促排藥;尿酸產生過剩型宜選擇尿酸生成抑制劑;當發生中等程度以上腎功障礙(肌酐清除率＜30 ml/min)或合并有尿路結石時，可選擇別嘌呤醇。用藥過程中定期行血尿檢查。常用藥物有:①別嘌呤醇:能抑制尿酸合成，用量為 100 mg，3次/d，可漸增至 200 mg，3次/d。其可能不良反應為皮疹、藥熱、胃腸道反應、骨髓抑制、肝功能損害等，應定期監測。②氯沙坦:作用于腎臟近曲小管，抑制尿酸重吸收，促進尿酸排泄。當患者接受器官移植或不能耐受別嘌呤醇治療時，可考慮該藥。③丙磺舒:可抑制尿酸在腎小管的重吸收，促進尿酸排泄。用量為 0.25 g，2次/d。1周后增至 0.5～1.0 g，2次/d。 ③苯溴馬隆(立加利仙):作用同丙磺舒，降血尿酸作用強，開始劑量為 50 mg，1次/d，漸增至 50～100 mg，3次/d。血尿酸降至正常后改為 50～100 mg，1次/d，同時加服碳酸氫鈉，3 g/d，使尿堿化，以利尿酸溶解，并多飲水。④愛西特:具有高度吸附力，作用機理主要是在腸道內吸附非蛋白氮及尿酸，從腸道排出，由于不吸收入血液，所以對肝腎無毒性。愛西特能降低血尿酸，且不良反應少，對腎功能不全者亦有治療作用。⑤堿化尿液的藥物:單鈉尿酸鹽是尿酸的離子形式，亦是 pH為 7.4環境下尿酸的主要存在形式，約占血漿、細胞外液、關節液中尿酸的 98%，不到 5%的尿酸與血漿蛋白結合。尿酸和尿酸鹽比例及其溶解性受尿 pH值影響。例如尿液 pH 5.0，尿酸飽和溶解度為 6～15 mg/dl;如果p H增加至7.0，則尿酸飽和溶解度增加至 200 mg/dl。因此，堿化尿液很重要，可酌情應用碳酸氫鈉、枸櫞酸氫鉀鈉等藥物，使尿 pH保持在 6.5～6.8。單藥無效者可考慮兩藥聯用。

2.2 手術治療 對影響關節功能之痛風石或巨大痛風石有潰破之可能或痛風石潰破、竇道形成者可行手術治療。手術前后并用秋水仙堿和激素以防急性發作。