痛風的流行病學特點及診治 急性痛風性關節炎

李長貴，苗志敏

(青島大學醫學院附屬醫院，山東青島 266003)

急性痛風性關節炎是尿酸鈉鹽(簡稱尿酸鹽)在關節及關節周圍組織以結晶形式沉積引起的急性炎癥反應，發病高峰年齡為 40歲左右。患病率隨年齡增長有逐漸增高趨勢。臨床以男性患者多見，女性約占5%，且多為絕經期后婦女。

1 臨床特點

1.1 發病特點 急驟，多數患者發病前無先兆癥狀，或僅有疲乏、全身不適、關節刺痛等，部分患者可伴有體溫升高、頭痛等癥狀。常于夜間或清晨突然發病，癥狀一般在數小時內發展至高峰。關節局部的損傷如扭傷、長途步行及外科手術、飽餐、飲酒、食物過敏、進食高嘌呤食物、過度疲勞、受涼、感染等均可誘發。該病好發于春季，秋季相對較少。有學者發現痛風發作的高峰期與日月潮汐的高峰期一致，月周期中新月和滿月時發作的人數達到高峰。

1.2 癥狀特點 關節疼痛為主要臨床表現。受累關節及周圍軟組織呈暗紅色，明顯腫脹，局部發熱，疼痛劇烈難忍，常有關節活動受限。初次發病時絕大多數僅侵犯單個關節，其中以拇趾關節和第一跖趾關節最為常見，偶可同時發生多關節炎。亦有報道稱膝關節和踝關節是第一次發病時的 2個最常受累關節。反復發作過程中，踝關節、膝關節和第一跖趾關節是 3個最常受累的關節。根據發作頻率，其他易受累的關節依次為足、踝、跟、膝、腕和肘關節。大關節受累時可伴有關節腔積液，癥狀反復發作可累及多個關節。女性以踝關節受累多見，而男性以跖趾關節多見。發作多具自限性。輕微發作一般經過數小時至數日即可緩解，癥狀嚴重者可持續 1～2周或更久。通常情況下，痛風性急性關節炎發作緩解后，患者癥狀全部消失，關節活動完全恢復正常。少數患者局部皮膚可遺留有不同程度的色素沉著。受累關節局部皮膚出現瘙癢和脫屑為本病的特征性表現。多數患者于 1 a內癥狀復發，其后每年發作數次或數年發作 1次。少數患者可終生僅有 1次單關節炎發作，其后不再復發。

2 輔助檢查特點

2.1 血液檢查 但血尿酸水平與其臨床表現嚴重程度并不一定完全平行，少數患者血尿酸水平可正常。關節炎發作期間可有外周血白細胞增多，血沉加快。尿酸性腎病患者腎小球濾過功能受損，可出現血尿素氮和肌酐升高。

2.2 關節腔滑囊液檢查 急性發作期關節腔滑囊液偏振光顯微鏡下可發現白細胞中有雙折光的針形尿酸鈉結晶，檢出率一般在 95%以上;普通光學顯微鏡陽性率較低，白細胞計數一般在(1～7)×109/L，主要為分葉核粒細胞。

2.3 X線檢查 早期急性關節炎僅表現為軟組織的腫脹，關節顯影正常。隨著病情進展，與痛風石鄰近的骨質可出現不規則或分葉狀的缺損，邊緣呈翹狀突起;關節軟骨緣破壞，關節面不規則。

2.4 骨密度檢查 雙能 X線骨密度測量示早期受累關節骨密度降低。

3 治療

治療目的是迅速終止關節炎發作。治療起始越早，反應就越迅速和完全。延遲用藥會導致藥物療效降低。

3.1 一般治療 臥床休息，抬高患肢，避免受累關節負重，一般在關節疼痛緩解 72h后開始恢復活動;避免攝入肉類、海產品、富含嘌呤的蔬菜和動物蛋白等富含嘌呤的食品;嚴格限制飲酒，因為乙醇既可降低腎臟尿酸的排泄又增加體內尿酸的生成。鼓勵患者多引水，以促進尿酸排泄，腎功能不全者需控制液體入量。注意患肢保溫，避免受涼，因尿酸鹽在溫暖的環境中可溶解。避免降尿酸治療，因降低血尿酸的藥物在用藥早期可使進入血液中的尿酸增多，有誘發急性關節炎的可能。

3.2 藥物治療

3.2.1 秋水仙堿 是治療急性痛風的傳統藥物，對控制痛風急性發作具有顯著療效，為痛風急性關節炎期的首選用藥。文獻報道，其用于急性痛風性關節炎患者疼痛緩解率高，但對于反復發作且經常應用秋水仙堿者起效慢，安全范圍低，起效劑量與引發胃腸道反應劑量非常接近，且自發作開始后應用超過 24 h其療效降低。常規為首次劑量 1 mg，以后每次 0.5mg，1次/2 h，待關節疼痛減輕或出現惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應時逐漸減量，根據病情需要延長給藥間隔時間，至疼痛消失、病情完全緩解后停藥，通常用藥 6～12 h可使癥狀減輕，約 90%的患者在 24～48 h內癥狀可完全緩解。一般 48 h內劑量不得超過 7mg。有腎功能減退者24 h總劑量應控制在 3 mg以內。對于尚不能確診的關節炎可選用秋水仙堿進行診斷性治療。

3.2.2 非甾體抗炎藥 止痛有效率達 90%，尤適用于不能耐受秋水仙堿的患者，但應餐后服用，以減輕對胃腸道的刺激。臨床常用藥物:①吲哚美辛:初始量為 50 mg，1次/6 h。癥狀減輕后逐漸減為 25 mg，每日 2～3次。②布洛芬:常規劑量為 0.2～0.4 g，每日 2～3次，通常可使癥狀 2～3d得到控制。③保泰松或羥基保泰松:作用與吲哚美辛相似。初始為 0.2～0.4 g，以后每 4～6h服 0.1g。癥狀好轉后減為 0.1 g，3次 /d。 ④炎痛喜康:作用時間長，每日 20mg，1次頓服，偶有胃腸道反應。長期用藥應注意周圍血白細胞和肝腎功能。⑤奈普生:抗炎作用較強，為保泰松的 11倍，鎮痛作用為阿司匹林 7倍，胃腸道反應較小。口服 0.25g，每日 2～3次。

3.2.3 糖皮質激素 可迅速緩解癥狀，但停藥后癥狀易復發，且長期服用易致糖尿病、高血壓等并發癥，故不作首選，且不宜長期應用。對于秋水仙堿及非甾體抗炎藥治療無效或患者不耐受時或有禁忌證者可考慮口服或腸外短期使用。一般用潑尼松 10mg，3次/d，癥狀緩解后逐漸減量;亦可將促腎上腺皮質激素 40U加入葡萄糖溶液中靜脈滴注，1次/d;或每日肌注40～80U。在急性痛風累及單個或兩個較大關節時可予糖皮質激素注射治療，關節內注射己曲安奈德 5～20mg，常可使癥狀得到緩解;亦可與小劑量秋水仙堿聯用。

3.2.4 其他 關節疼痛劇烈者且其他藥物無效時可口服可待因 30～60 mg或肌注哌替啶(度冷丁)50～100 mg，1次/4～6 h。