左半結(jié)腸癌伴急性梗阻急診一期手術(shù)治療臨床觀察

唐鐘靈,何學(xué)彥,楊先志

(遵義醫(yī)院,貴州遵義 563000)

隨著圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)的進(jìn)步,麻醉技術(shù)的改進(jìn)及強(qiáng)有力抗生素的應(yīng)用以及一期手術(shù)的明顯優(yōu)勢(shì),一期手術(shù)治療逐漸被越來(lái)越多的外科醫(yī)生接受。1995年 1月 ～2010年 2月,我們對(duì) 47例左半結(jié)腸癌伴急性腸梗阻患者行急診一期手術(shù)治療,效果較好。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本組男 28例、女 19例,年齡 15～75歲、平均57歲。47例均為左半結(jié)腸癌伴急性腸梗阻,均行急診手術(shù)治療。腫瘤分布:結(jié)腸脾曲 13例,降結(jié)腸 15例,乙狀結(jié)腸 17例,直腸癌 2例。腫瘤分期:Dukes B期 18例,Dukes C期 25例,Dukes D期 4例。腫瘤病理:高分化腺癌 25例,中分化腺癌 12例,低分化腺癌 5例,黏液腺癌 4例,印戒細(xì)胞癌 1例。

手術(shù)方法:本組均在保守治療病情無(wú)緩解或進(jìn)行性加重的情況下行急診手術(shù)。術(shù)前胃腸減壓,適當(dāng)?shù)哪c道準(zhǔn)備,糾正貧血、低蛋白血癥及酸堿平衡或水電解質(zhì)紊亂,全麻下剖腹探查,明確病變部位,確定行一期切除吻合術(shù)后,離斷擬切除腸管系膜及血管,對(duì)梗阻近側(cè)腸管做游離,在病灶近端 5～10 cm處上兩把腸鉗,鉗間離斷,一期腫瘤切除后,將近端開(kāi)放腸管提出腹壁切口外置入無(wú)菌塑料袋內(nèi)或近側(cè)腸管插入一直徑 2～3cm的塑料管絲線(xiàn)固定,腸腔減壓,腸內(nèi)容物經(jīng)塑料管排入容器內(nèi),排空結(jié)腸內(nèi)容物。經(jīng)闌尾切除端插入F16～18導(dǎo)尿管,荷包縫合。用生理鹽水 500 ml+0.5%甲硝唑 200 ml+慶大霉素 8萬(wàn)U持續(xù)順行性結(jié)腸灌洗法沖洗清亮,總沖洗量 6～8 L。術(shù)者及助手更換手術(shù)衣和手套,兩斷端用 1‰的新潔爾滅消毒,如腸管斷端水腫明顯,術(shù)中輸白蛋白和膠體、速尿利尿,用高滲鹽水濕敷。行近遠(yuǎn)端腸管端端吻合,若吻合口腸管的管徑相差太大可行端側(cè)吻合。吻合完成后,拔出灌洗尿管,關(guān)閉闌尾殘端。吻合口附近置膠管引流,大量生理鹽水沖洗腹腔,5-Fu 1 000 mg加蒸餾水1 000 ml腹腔浸泡。并由肛門(mén)插入肛管,協(xié)助術(shù)后腸腔減壓。術(shù)后應(yīng)用氫化可的松 50～100mg/d或地塞米松 10 mg/d,共3 d。術(shù)后保持引流管通暢,胃腸減壓管在肛門(mén)排氣后拔除。聯(lián)合應(yīng)用有效抗生素,糾正水電解質(zhì)失衡,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,及時(shí)擴(kuò)肛,術(shù)后 2周拔除吻合口旁引流管。

結(jié)果:經(jīng)術(shù)前和術(shù)中評(píng)估,30例選擇性實(shí)施了腫瘤一期切除,梗阻段結(jié)腸術(shù)中灌洗和一期吻合。2例一期切除后近、遠(yuǎn)端結(jié)腸造口,3例一期切除后近端造口、遠(yuǎn)端直腸封閉,1例行Miles術(shù)。4例因腫瘤不能切除、5例因腫瘤轉(zhuǎn)移和種植、2例因腹腔感染嚴(yán)重而只做了結(jié)腸造瘺。30例行腫瘤切除、腸道灌洗、一期腸吻合患者中,無(wú)手術(shù)死亡,吻合口漏 1例(3.3%),經(jīng)腹腔引流管引流,生長(zhǎng)抑素治療,營(yíng)養(yǎng)支持,于術(shù)后 22d自行愈合。術(shù)后粘連性腸梗阻 3例(10%),均經(jīng)保守治療治愈。術(shù)后傷口感染 3例(10%),經(jīng)局部引流換藥,抗生素治療后于術(shù)后3周左右愈合。

討論:左半結(jié)腸癌伴急性梗阻臨床上常見(jiàn),為閉襻性大腸梗阻,如不及時(shí)治療必然導(dǎo)致結(jié)腸壞死穿孔。分期手術(shù)被認(rèn)為是避免吻合口漏等并發(fā)癥的安全步驟,一直被外科醫(yī)生襲用。但是此法有很多弊端:腫瘤切除明顯低于一期切除率,增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),拖延術(shù)后的綜合治療,分期手術(shù)的首次手術(shù)有造成腫瘤擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn),有可能失去根治機(jī)會(huì),影響患者的生存率。近年來(lái)隨著基礎(chǔ)研究的發(fā)展,人們對(duì)結(jié)腸吻合口的愈合提出了新的觀點(diǎn),認(rèn)為腸腔內(nèi)容物對(duì)腸黏膜上皮有重要營(yíng)養(yǎng)作用,加之圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)、麻醉和手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)以及有效的抗生素和各種支持措施的加強(qiáng),一期切除吻合術(shù)從理論上講是可行。本組 47例中一期切除吻合術(shù) 30例,無(wú)手術(shù)死亡,均痊愈出院,僅 1例(3.3%)發(fā)生吻合口漏,故我們認(rèn)為,一期切除吻合術(shù)在左半結(jié)腸癌急性梗阻中的應(yīng)用是安全可行的。

為了確保手術(shù)安全,減少并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①?gòu)氐捉私Y(jié)腸減壓和灌洗,切口的保護(hù),吻合口兩端應(yīng)無(wú)張力和具有良好的血供,達(dá)到吻合口近空、口松、遠(yuǎn)通是保證一期吻合成功的關(guān)鍵。②術(shù)中注意動(dòng)作輕柔,減少對(duì)腸管擠壓,手術(shù)完畢將腸管排列整理,應(yīng)用防止腸粘連制劑。③吻合口旁和腹腔放置引流管,引流管要放置過(guò)危險(xiǎn)期。肛管減壓,術(shù)后擴(kuò)肛,使肛門(mén)括約肌松弛,避免腸腔內(nèi)高壓,影響吻合口愈合。④術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療,短期適量使用激素,應(yīng)用抗生素防治感染。另外,一期切除吻合術(shù)只適用于梗阻時(shí)間短、腸壁血運(yùn)良好、術(shù)中腸道灌洗滿(mǎn)意、能進(jìn)行根治性切除者,對(duì)全身情況較差,有嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥或心肺等重要臟器合并癥,腸壁水腫明顯者,則最好行一期切除后近、遠(yuǎn)端結(jié)腸造口。