經皮短節段椎弓根螺釘內固定加椎體成型術治療胸腰椎骨折 18例療效觀察

梁軍陽,王建華,彭 磊,徐華梓

(1威海衛人民醫院,山東威海 264200；2溫州醫學院附屬二院)

2008年 1月 ～2009年 12月,我們對 18例胸腰椎骨折患者行經皮短節段椎弓根螺釘內固定加椎體成型術,取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 胸腰椎骨折患者 18例,男 11例,女 7例；年齡 28～60歲,平均 40.2歲。受傷原因:高處墜落傷 7例,車禍傷 6例,摔傷 3例,砸傷 2例。T113例,T124例,L19例,L22例。 Dennis分型:屈曲壓縮型骨折 12例,爆裂骨折 6例。脊髓神經功能分級(Frankel分級):C級 3例,D級 3例,E級 12例。

1.2 手術方法 所有患者均行經皮短節段椎弓根螺釘內固定加椎體成形術。經單側椎弓根成型 12例,雙側椎弓根成型 6例。采用 USS系統固定7例,AF內固定系統 9例,均未行后路植骨融合。術前 C臂機正位投照,在傷椎上下椎體椎弓根部位(即透視像的眼睛部位)各置 1枚克氏針,垂直棘突連線,使克氏針投影線通過眼睛中心線；再各置 2枚克氏針平行于棘突連線,使克氏針投影位于眼睛外緣,兩投影線交點即為椎弓根進釘點,龍膽紫標記進釘點,切開皮膚切口 1～1.5 cm,皮質骨開路器于 C臂機定位下進釘點開路,將 C臂機換至側位像,椎弓根鉆緩慢鉆入,側位 C臂 X線投照像上通過椎弓根中心軸與終板平行,確定 e角與 f角。e角:于正位像定位,椎弓根鉆從眼睛外緣進至內緣,側位像正好進至椎弓根與椎體后緣交點；f角:側位像與終板平行,確認進針點后,手鉆沿測定 e角及 f角緩慢鉆入,無突破落空感,擰入椎弓根螺釘,取相應長短固定棒,預彎后通過皮下肌肉隧道,去旋轉后固定釘棒。C臂機透視椎體撐開滿意后,取出一側固定棒,于傷椎椎弓根定位:C臂機正位定位椎弓根眼睛部位,以中心點將椎弓根眼睛分為 4個象限,進針點左側自外上象限 10點至內下象限 4點方向,右側自內上象限 2點至外下象限 8點方向,C臂機側位定位見椎弓根鉆自椎弓根上緣斜向椎體中部至椎體前緣1 cm。絲攻擴大椎弓根通道,透視下用神經剝離子上下左右撬撥傷椎前中柱,使之形成空洞,插入克氏針再次 C臂機透視證實克氏針位于椎體前中柱,將自固化磷酸鈣骨水泥(ACPC)攪拌均勻至成牙膏狀,C臂機透視下將骨水泥放入傷椎椎體,注射時壓力不能太大,注射量單側為 2 ml左右。再次安裝固定棒,亦可拆除對側固定棒行對側傷椎椎弓根注射骨水泥。

2 結果

手術術后 Cobb′s角分別為 26.2°、2.5°,傷椎椎體高度分別為 56%、95%。15例獲隨訪 5～24個月,均未發現內固定松動、斷裂等,椎體前緣高度無丟失,Cobb′s角無增大,且未見骨水泥泄漏情況。

3 討論

目前很多臨床醫生對胸腰椎壓縮性骨折只重視內固定物的植入,從而忽視植骨的重要性。臨床上不少內固定植入后松動,斷釘、斷棒等現象,椎體高度恢復后椎體中前柱內松質骨壓縮不能復位,椎體內空洞,出現“蛋殼”效應有關；終板塌陷,椎間盤髓核組織嵌入椎體內影響骨折愈合,而致前柱強度下降,脊柱力傳導主要集中于后柱內固定物上。有學者認為,脊柱穩定性永久性恢復,只能依靠正確植骨融合,任何堅強的內固定只能起到臨時輔助作用,為骨性融合提供條件[1]。目前臨床常用的植骨方法為后外側小關節突及橫突間植骨,其不僅可減少脊柱運動單位,可加速鄰近節段的退變[2]。張貴林等[3]認為,橫突間植骨不能有效防止斷釘發生。金大地等發現,后路融合能提高軸向剛度約 10%,側方融合可提高軸向剛度約 40%,椎體內融合能提高軸向剛度約 80%。近年來骨水泥灌注椎體成形術廣泛用于臨床,能起到即刻重建脊柱強度及穩定性的作用,使傷椎剛度及強度恢復到接近骨折前水平[4]。Mermelstein等[5]報道,經椎弓根向椎體內注射骨水泥可增強爆裂性骨折模型前柱穩定性,有助于減少或避免內固定失敗及椎體高度丟失,且無需融合上下兩運動節段,更符合生理要求。張亮等[6]認為,應用骨水泥進行椎體成形可以較好恢復椎體的強度和剛度,但在高度恢復和后凸畸形矯形方面起到的作用甚微；椎體在抗前屈曲壓力下單側僅注射 2 ml即可起到顯著作用,過多會顯著增加骨水泥滲漏危險性。本組 12例經單側注射,術后 CT可見灌注劑能達到對側,取得滿意的近期療效。骨水泥椎體成形術的主要危險性是骨水泥椎管內滲漏以及骨水泥靜脈回流引起栓塞。本組病例以屈曲壓縮骨折及爆裂性骨折為主,椎管內骨塊占位≤1/3,椎體后緣較完整,因為均為經皮小切口施術,未進行椎管減壓,在內固定復位撐開基礎上,椎體后緣突出骨塊在后縱韌帶及纖維環張力下自行復位,且行椎體成形術,療效均較滿意,且未發生骨水泥滲漏；術中用神經剝離子向周圍擴張,形成一空腔,骨水泥調至“牙膏狀”,于低壓力下注入,故不會倒流入靜脈引起栓塞。綜上所述,經皮短節段椎弓根螺釘內固定加椎體成型術治療胸腰椎骨折療效確切,且較為安全。

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[5]Mermelstein LE,Mclain RF,Yerby SA.Reinforcement of thoracolumbar burst fractures with calcium phosphate cement[J].Spine,1998,23(6):664-670.

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