股骨干骨折術后鋼板、螺釘斷裂原因分析及對策

馬景和,馬曉春,王 濤,郎明磊,付 鵬

(勝利油田中心醫院,山東東營 257034)

股骨干骨折是骨科常見損傷,內固定術為其主要治療方法,常采用鋼板固定法[1～3]。1992年 3月～2008年 12月,我們收治股骨干骨折術后鋼板、螺釘斷裂患者 44例,現分析鋼板、螺釘斷裂原因并探討對策。

1 臨床資料

1.1 一般資料 44例股骨干骨折患者,男 35例,女 9例；年齡 18～47歲,平均 29.6歲。內固定術后2.3～9.4個月(平均 4.1個月)鋼板、螺絲斷裂。功能鍛煉時摔倒 7例,坐汽車顛簸斷裂 4例,搬重物用力斷裂 2例,余無明確原因。骨折類型:按 AO分型A1型 2例,A2型 2例 ,A3型 4例,B1型 8例,B2型6例 ,B3型 9例,C1型 5例,C2型 5例 ,C3型 3例 。骨折部位:中上段 19例,中段 20例,中下段 5例。鋼板類型:普通鋼板 6例,國產加壓鋼板 25例,進口AO鋼板 13例。螺釘松動、斷釘、鋼板斷裂 26例,單純鋼板斷裂 11例,單純螺釘斷裂 7例。斷裂前有一次手術史者 41例,二次者 3例。手術切口與鋼板放置部位:股骨干前外側 10例,外側 22例,后外側 12例。髂骨處有取骨植骨刀口標記的 11例。

1.2 治療方法 本組患者均經再手術治療。取出斷裂鋼板后 24例改用髓內釘治療(圖 a1、a2),其中11例為梅花針,13例為帶鎖髓內釘；骨折端穩定者采用動力固定,不穩定者采用靜力固定。8例更換鋼板治療(圖 b1、b2、b3)采用 DCP 3例 ,LC-DCP 5例；5例股骨遠端骨折采用 DCS系統治療；上述 37例給予植骨(全取自體髂骨 31例,取自體髂骨加同種異體骨條 6例。植骨時去除纖維瘢痕和硬化骨端,鑿通髓腔,完成內固定后,骨折處密植骨條；有骨缺損者,于骨折兩端開 2.5 cm×1 cm骨槽,取相應大小髂骨塊牢固嵌入骨槽,在內側骨折處再植骨條。7例單純螺釘斷裂患者,只取出內固定即可(圖 c、d)。術后 5～7 d指導患者做肌肉的等長收縮訓練,2周后應用 CPM機被動鍛煉,出院前指導患者行定量功能鍛煉。具體做法為患者取仰臥位,床尾放一體重磅秤,患肢腳蹬體重磅秤,一般成年人由 10 kg開始,每次總時間以 30 min為宜,每天 1次,每周為一個周期,每個周期遞加 10 kg,1個月后可站立位扶雙拐同上法做(圖 e)。亦可行床上俯臥位向后屈膝關節功能鍛煉。帶鎖髓內釘治療者術后 1個月可去除石膏,鋼板固定者需石膏外固定 3個月。出院時發放隨訪卡,患者需每周主動與手術醫生溝通一次,3～6月后復查 X線片,有連續骨痂達到臨床愈合標準方可逐漸棄拐負重行走。在上述功能鍛煉進程中,若復查 X線片發現骨折端有骨吸收現象、間隙增大及周圍無連續骨痂形成,須隨即停止負重性功能鍛煉,直至出現有連續骨痂后再恢復負重鍛煉,3個月后不出現連續骨痂者可于 C臂 X線引導下注射自體骨髓或手術切開植骨,采用帶鎖髓內釘術式的可去除遠端鎖釘,將靜力固定轉變為動力固定。

1.3 結果 本組 44例均獲隨訪,隨訪時間 6個月～3.5 a。參照 Kolmert等[4]標準療效為優 27例,良10例,可 4例,差 3例,優良率為 84.08%。 13例帶鎖髓內釘固定中有 2例遠端鎖釘松動、脫出,再手術更換新鎖釘擰入后又脫出。分析原因認為:髓內釘在骨折遠段部分過短,髓內釘有沿鎖釘方向的擺動性活動,鎖釘骨孔瞄準差,反復鉆孔致過松,導致鎖釘脫出。故三次手術更換足夠長度的帶鎖髓內釘,最終骨折愈合手術成功。8例鋼板固定中有 1例近端 1枚螺釘斷裂,但不影響骨折愈合；有 2例 6個月后 X線片示植骨吸收出現間隙,注射自體骨髓并限制運動后骨折愈合；有 2例經過再植骨手術并嚴格限制運動后骨折愈合。8例鋼板固定的取內固定時間均 ＞2 a。

圖 a1、a2 髓內釘治療效果

圖 b1、b2、b3 更換鋼板治療效果

圖 c、d 單純螺釘斷裂取出內固定效果

圖e 術后 1個月患者站立位扶雙拐情況

2 討論

分析本研究資料,鋼板及螺釘斷裂的主要原因及對策如下。

2.1 內固定物選擇不當 本組圖 a1為股骨中上段骨折,內側有一蝶形骨塊,AO分型屬 B2型。該骨折的最佳內固定術式為帶鎖髓內釘固定,而本例選擇了鋼板固定。目前內固定術式種類繁多且供應充足、便捷,醫生應對各種內固定術式的優勢了如指掌,做出最佳選擇。圖 a1所示的鋼板固定屬于偏離中軸線的固定,鋼板承受的彎曲應力大于髓內固定,內側的蝶形骨塊不能承受壓應力,鋼板所承受的彎曲應力也大。股骨中上段遠離下肢負重力線,鋼板在股骨中上段比在中下段所承受的彎曲應力大。當患者負重功能鍛煉時,內收肌群所產生的力量,致使鋼板斷裂。對股骨中上段骨折,原則上應選擇帶鎖髓內釘,帶鎖髓內釘是通過股骨中軸線的固定,所受的彎曲應力幾乎為零,骨折端均勻地承受軸向壓力,可充分抵抗內收肌群的內收拉力能控制骨折端的旋轉應力,固定范圍大應力分散,抗彎曲鋼度相當于完整股骨的 75%,能支撐軸向上施加的 4倍體質量大小的力。當患者負重功能鍛煉時,不至于發生髓內釘斷裂。本組 13例帶鎖髓內釘治療,無一例斷釘。

2.2 操作方法不當 ①操作時未按標準步驟進行。②鉆頭使用不當,主要為過粗或不用絲錐；骨孔內操作過多。③螺釘鉆孔位置不正確。DCP鋼板是依靠球形螺帽沿鋼板釘孔之固定軌道而旋轉滾動下移,帶動加壓側骨塊向骨折部位移動,以產生骨折塊間加壓,因此加壓螺釘入骨時的位置必須精確,必須使用專門的偏心導鉆,如鉆孔位置不正確可造成螺釘不能滾動下滑直達孔底,螺帽卡在釘孔邊緣,不能實現加壓作用,還對鋼板形成支點性損害造成鋼板斷裂。本組有 7例單純螺釘斷裂,26例螺釘松動、斷釘、鋼板斷裂均與操作方法不當有關。另外首次手術時未行一期植骨(本組 33例)亦為鋼板斷裂的重要原因。二次手術時特別注意了植骨問題,有 2例隨訪發現有骨吸收,再次做了植骨手術,骨折如期愈合。

2.3 功能鍛煉不當 本組 44例均不同程度的存在功能鍛煉不當問題,與部分醫生重視手術而忽視術后管理有關。筆者提出了一套量化管理的方法和進度時間表,給每例患者建立隨訪卡,列明功能鍛煉的具體做法、手術醫生姓名和聯系電話等,手術醫師應對術后鍛煉情況進行監督與指導,再手術患者其負重功能鍛煉和骨折愈合時間均須比首次手術的患者向后推遲。

2.4 生物力學因素 如圖 a1、b2所示,本組所有鋼板斷裂均是向外成角,如將股骨干看作一個彎曲的弓,則骨折處恰巧位于弓的中點,強大的內收肌群成為弦,功能鍛煉時強大的內收肌群所產生的力量,成為拉弓的力量,骨折內側恰巧有一蝶形骨塊,不能有效地對抗功能鍛煉時產生于此處的壓應力,支點外移作用于鋼板,當鋼板所承受的張力與內收肌群收縮產生的拉弓的力達到一個峰值時,鋼板即斷裂[5,6]。

總之,鋼板、螺釘斷裂原因是多方面的,正確掌握骨折治療的生物力學原則,熟悉各種鋼板內固定的適應證和操作技巧,及時正確的指導患者術后功能鍛煉,發現問題時果斷采取補救措施是提高療效的有效措施。

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