全髖關節置換術治療髖關節發育不良繼發骨性關節炎 32例療效觀察

周玉坤

(貴陽醫學院附屬醫院,貴陽 550004)

成人髖關節發育不良(DDH)是臨床常見疾病,表現為髖臼淺而垂直,頭臼不稱,對股骨頭包容性差,失去正常匹配的解剖關系,由于髖關節生物力學被破壞,加速髖關節機械磨損加速,多過早出現髖關節退變。成人 DDH是繼發髖關節骨性關節炎(OAH)的重要原因之一[1]。1998年 1月 ～2007年6月,我們采用人工全髖關節置換術(THR)治療DDH繼發 OAH患者 32例,取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 DDH繼發 OAH患者 32例,男 5例,女 27例；年齡 46～68歲,平均 52.8歲。所有患者均存在嚴重的患髖疼痛和(或)功能障礙,患肢短縮 1.5～4.5 cm,平均 2.8 cm。X線表現為不同程度或完全脫位,負重區關節間隙狹窄或消失。符合JOA晚期股關節病的形態學診斷標準[2]。術前Harris評分[3]34～ 67分,平均 46.415分 。

1.2 治療方法 采用前外或后外側入路,充分松解髖關節周圍軟組織,于保留股骨距 10～12 mm處截骨,取出股骨頭。完全脫位者,沿原股骨頭脫位方向向下尋找并清理真臼,必要時借助 C臂尋找真臼(一般較表淺)。①重建髖臼:本組 8例由于長期脫位,造成臼底骨質增厚者采用內陷技術,成形髖臼至合適方向和大小。向深方切磨時切勿過深,注意保護髖臼底骨量。正確安放合適人工髖臼杯。本組 7例髖臼較淺,而底部骨量較少者(假體骨量覆蓋 ＜80%)修整取下的股骨頭或自體髖骨塊,用 2枚拉力螺釘固定于臼后上方,并用髖骨松質骨粒打實髖骨與植骨塊間腔隙,確保臼杯覆蓋率。本組 4例高位脫位患者,先沿股骨頭脫位方向而下,順著增厚拉長的關節囊尋找真臼。清除真臼內增生的纖維和脂肪組織。②股骨近端重建:DDH患者不僅髖臼淺小,常伴有股頭較大,股骨前傾角增大,股骨干近端髓腔變細等特點。行股骨側假體置換時,選擇小號直柄假體。對前傾角過大者,可適當縮短頸殘端,通過髓腔處理糾正前傾角度(術中以股骨內髁為標志)。本組 5例患肢短縮 ＜3 cm者術中軟組織松解后在真臼水平重建髖臼,必要時用加長頭校正；本組6例短縮 3～4 cm者術中徹底松解攣縮組織,包括攣縮關節囊,筋膜,髖腰肌,肌腱等；本組 2例 ＞4 cm者采用股骨轉于下階梯式截骨來縮短股骨,用記憶合金環抱器固定斷端,試模復位滿意后,再安裝股骨柄假體,以免患肢延長過度造成神經血管損傷。復位后于中立位屈髖 90°,內收 45°,無脫位征象,且在中立位縱向牽拉關節間隙 0.5～1.0 cm為佳。再更換骨水泥或非骨水泥柄。大量抗生素生理鹽水(3 000 ml以上)沖洗,安放引流管,縫合切口。術后搬運時應將患肢置外展中立位,預防脫位。術后2～3 d內拔除引流管(引流量 ＜50 ml/24 h)術后第2天行股四頭肌舒縮功能鍛煉。非植骨的患者術后4～7 d扶拐部分持重行走。對植骨的患者先行臥位功能鍛煉,4周后在醫護人員指導下扶雙拐下地活動。術后 8～12周復查 X線片,顯示植骨愈合后,改單拐。術后半年左右漸棄拐行走。

1.3 相關指標觀察 X線觀察假體位置,觀察傷口愈合情況、疼痛緩解情況、關節活動度、跛行情況；采用 Harris評分評價髖關節功能。

2 結果

X線示假體位置正常；傷口均一期愈合,無感染、血管神經損傷和脫位；疼痛基本緩解,關節活動度滿意,跛行基本消失。Harris評分由術前平均46.415分提高至 84.425分。

3 討論

DDH是指髖臼或股骨頭的形狀、大小及其之間的關系發育異常,目前尚無統一診斷標準。該病早期無明顯癥狀,常在 X線檢查或患者出現癥狀后才能做出診斷。成人 DDH病理改變表現為臼淺平,臼窩內充滿脂肪和纖維組織,而阻礙股骨頭的回納。同時股骨頭因沒有良好的包容和同心圓關系而呈現頭小且扁平或形狀不規則,股骨頸前傾角增大,從而導致頸頭臼不能正常匹配。由于脫位而引發股骨干異常改變,如髓腔細小、彎曲[4]關節囊的拉長,增厚并局部粘連；同時合并有髖關節同圓肌的攣縮,多存在骨盆傾斜和脊柱畸形。成人 DDH常因骨性關節炎而引起疼痛和功能異常；其手術治療難度大。

髖臼假體置入的位置目前仍存在爭議,但多數學者認為,在條件許可下應在真臼水平重建臼[5],以恢復髖關節的正常解剖和力學功能,從而使肢體得到有效延長,股骨上段的位置相應下移,止位于股骨上段肌肉力臂加長,有利于髖關節周圍內肌力改善。亦可恢復正常的髖關節旋轉中心,明顯改善肢體功能。對于高位脫位且有骨盆嚴重變形,骨量很低,外展肌力又不足者,我們視為手術禁忌。

成人 DDH患者股骨頸前傾角為 50°～60°[6]。術中不可能按原有前傾角安放,必須于截骨面上重新開槽,這時股骨頸不宜保留過長。一般保留股骨距 1 cm較為適宜。這樣比較容易調整前傾角至正常或接近正常。仍不能糾正前傾角者可選用可調前傾角的假體。對股骨近段髓腔扭曲狹小變形者,只能通過選擇小號細直柄假體來解決。

假體選擇原則是對于年齡輕、骨質量好的患者選用非骨水泥假體；年齡大、有骨質疏松的選用骨水泥假體。股骨近段髓腔扭曲狹小變形者,宜選擇細直柄假體；髖臼上移者選擇長頸假體,以避免患肢短縮及大轉子與髖臼外緣碰撞,影響髖關節外展功能。

對于成人髖臼發育不良伴嚴重骨性關節炎的患者,如能處理好髖臼及股骨近段的畸形,松解髖關節周圍軟組織,選擇好合適的假體及嚴格掌握手術適應證,術前術后給予恰當的處理,人工全髖關節置換是一種較好的治療方法,但其手術難度大,遠期療效還有待于進一步隨診。

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