急性有機磷農藥中毒中間綜合征 60例治療體會

焦士臣,蘇永芝

(鄄城縣人民醫院,山東鄄城 274600)

中間綜合征(IMS)是發生于急性有機磷農藥中毒患者以肌無力為突出表現的綜合征,已成為 AOPP死亡的主要原因之一。 2005年 1月 ～2009年 12月,我們共收治 IMS患者60例,現將治療體會報告如下。

臨床資料:AOPP患者 60例,男 14例,女 46例；年齡 18～82歲,平均 28.9歲。毒物有氧化樂果 26例,樂果 15例,敵敵畏 11例,甲胺磷 6例,混合農藥和不明有機磷農藥各 1例。服毒劑量 30～250 ml,于服毒后 30 min～3 h就診。中度中毒 9例,重度中毒 51例。入院后給予反復徹底清水洗胃,洗消皮膚毛發,應用硫酸鎂、甘露醇等導瀉劑。盡早、反復、適量靜推阿托品,中重度中毒患者反復應用復能劑、氯磷定,并給予速尿、甘露醇、地塞米松、碳酸氫鈉等。全部患者于達阿托品化(口干,皮膚干燥,顏面潮紅,心率快,雙肺無羅音)后出現IMS,其表現為顱神經支配肌肉肌力減弱 19例,呼吸肌麻痹 41例,全部出現上下肢近端肌力和屈頸肌力減弱。出現呼吸肌麻痹者為重度 IMS,其余為輕度IMS。

治療方法:①足量膽堿酯酶復能劑:首選氯磷定,連續靜脈推注。首日劑量 8～12 g,0.5 g靜推,0.5～1 h 1次；第 2日總量 6～8g,0.5 g靜推,1～2 h 1次；第 3日總量 4～6 g,0.5 g靜推,2～3 h 1次。以后視病情逐漸減量。呼吸肌麻痹者第 4日以后 4～6g維持至呼吸肌功能恢復。②適量應用阿托品,維持輕度阿托品化狀態。③輔助應用能量合劑、維生素 C、肝太樂、肌苷、脈安定等。④呼吸肌麻痹致呼吸衰竭的患者,及時建立人工氣道進行機械通氣。凡是出現紫紺,呼吸頻率 35次/min以上,輔助肌參與呼吸運動者,立即行氣管插管或氣管切開,進行擠壓或機械攜氧通氣,48 h內不能恢復自主呼吸者行氣管切開。機械通氣期間嚴密觀察,根據血氣分析結果及時調整呼吸肌各項參數。

結果:60例患者治愈(呼吸肌麻痹恢復,顱神經支配肌肉、上下肢近端肌肉、曲頸肌肌力均恢復正常)56例,死亡 4例。

討論:IMS多發生于 AOPP后的第 2～5 d,發生機制尚未明確,一般認為是有機磷農藥抑制乙酰膽堿酯酶活性后,蓄積在突觸間隙內的大量乙酰膽堿持續作用于突觸后膜上的 N2受體,使其失敏,導致神經肌肉接頭處傳遞障礙,出現骨骼肌麻痹。突觸后膜主要的電生理改變為持續性去極化和串終板電位的消失。神經肌電圖檢查發現高頻率刺激神經顯示肌肉反應波幅進行性遞減,類似重癥肌無力,亦提示神經肌肉傳遞障礙。應用膽堿酯酶復能劑是預防IMS主要措施,其可直接對抗膽堿酯酶抑制劑所致的神經肌肉接頭阻斷作用,對中重度 AOPP早期、合理應用復能劑可有效阻斷AOPP的發病過程,并達到預防IMS的目的。反復多次足量應用復能劑,及時氣管插管或氣管切開輔助機械通氣和氧療以維持呼吸功能,是治療 IMS的重要措施。加強呼吸道管理,防治肺部感染及其他并發癥是搶救成功的先決條件。AOPP患者仍伴有部分毒蕈堿樣癥狀,故適量予抗膽堿藥維持輕度阿托品化是必要的；但應避免大劑量或低劑量應用阿托品,主要原因為阿托品過量在減量或停用過程中易出現IMS；而阿托品用量過小,也易于出現 IMS。此外反復徹底洗胃,行之有效的導瀉是防治IMS發生的重要措施之一。