小兒動脈導管未閉介入治療的護理體會

李 月

(江蘇省連云港市第一人民醫院兒內科,江蘇連云港,222000)

動脈導管未閉合(PDA)是常見的先天性心臟病,發病率在小兒先天性心臟病中占第2位,女多于男[1],以往治療采用開胸法,手術創傷大,并發癥多,術后恢復慢,患兒及家屬難以接受。介入手術是一種治療心臟病的新途徑,隨著介入醫學的發展,介入手術人員技術的不斷提高,醫療器械的研制應用推陳出新,非開胸法已成為目前經導管治療PDA的理想方法[2]。本法的優點是避免了開胸手術的創傷和危險,縮短住院時間,節省費用,并發癥少,患者痛苦少,且與外科手術一樣能達到根治效果。本院兒科于2009年1月～2009年12月,在全麻下先后為10例患兒施行了此項手術,均獲得成功,現將手術前后的護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組10例患兒為本院兒科住院患者,其中女8例,男 2例,年齡 7月～5歲,體重 10～20 kg,所有患兒均因發現心臟雜音而就診,均經心電圖、心臟X線及心臟彩超證實為PDA,均為漏斗型,PDA最窄處直徑為3 mm,但無合并其他需外科手術之畸形情況。

1.2 治療方法

10例患兒均在全麻下常規以右股動脈(RFA)、右股靜脈(RFV)為穿刺進針點,用肝素100 U/Kg全身肝素化,5 F豬尾巴導管經RFA-降股動脈(DAO)-升主動脈(AAO)-左室(LV),經皮脈搏血氧飽和度(SPO2)98%～100%,左心室造影,AAO造影見漏斗形PDA,左向右分流,測主動脈壓力。6F右心導管經RFV-下腔靜脈(IV)-右房(RA)-右室(RV)-肺動脈主干(PA),測壓力正常,建立PA-PDA-DAO軌道,選取上海形狀記憶合金公司6～10 mm動脈導管封堵器,經輸送鞘進入主動脈,回拉封堵器并打開雙面傘,經主動脈再次造影,見封堵器位置良好,均無殘余分流,釋放封堵器,再次行心臟超聲檢查無變化.退出導管和鞘管,結束手術。

1.3 結果

10例患兒術后主訴癥狀及心臟雜音均消失,心電圖、心臟X線及心臟彩超均顯示未閉導管處封堵成功,無殘余分流,治療效果滿意,術后5～7 d出院。目前正在隨訪中。

2 護 理

2.1 術前護理

患者準備:術前耐心向患兒及家長介紹有關該病治療方法的最新進展及PDA封堵器介入治療動脈導管未閉手術的優點及手術過程,同時與患兒多交流,解除患兒及家長的疑問,克服焦慮,配合手術順利進行。同時觀察小兒腹股溝皮膚情況,如有濕疹,及時用新霉素外涂,并指導家長如何護理。術前1 d清潔腹股溝區皮膚,清洗穿刺部位,術前避免股動脈、股靜脈穿刺。

術前準備:術前常規檢查血尿常規、凝血時間及肝腎功能、心電圖、心臟X線、心臟彩超等。術前禁食8 h,禁水6 h,1歲以下嬰兒禁食4 h,以防止因麻醉劑或造影劑反應出現嘔吐時誤吸。一切治療藥物均由靜脈輸入,采用頭部或上肢靜脈輸入,術前30 min肌注魯米那,并囑患兒排空小便;通知導管手術室備好PDA封堵器和導絲、導管等常規介入治療術中用物及急救器械、藥品等。

2.2 術后護理

全麻后護理:患兒入監護室后由專人護理,并了解麻醉和手術情況,常規給患兒持續性吸氧至意識清醒,氧流量1～2 L/min;常規予心電監護24 h,觀察心電圖有無異常變化。麻醉清醒前去枕平臥4～6 h,頭偏向一側,以防嘔吐誤吸引起窒息。完全清醒后先給予少量飲水或流質,如無嘔吐,可進易消化食物。

術后并發癥的觀察與預防 :穿刺點出血及血腫。保持穿刺側肢體制動8 h,24 h臥床休息,注意觀察有無出血、血腫。若伴出血現象,應及時更換敷料、重新壓迫,并采用正確的按壓手法。按壓部位應在穿刺點的上方近心端,用食指、中指、無名指的指尖或大拇指的指腹壓迫,用3～5 kg力度以不出血為宜,壓迫6 h左右,過重者影響肢端血運情況,本組病例未見明顯滲血或血腫情況。動靜脈血栓形成。觀察術側肢體的足背動脈搏動情況[3]、顏色及溫度,并與對側肢體比較,同時教會家長撫摸穿刺側下肢,促進血液循環,如果出現動脈搏動減弱、肢端皮膚花斑、末梢變冷、發白或有肢體腫脹等,說明有栓塞可能,應及時通知醫生并處理。本組無1例出現血栓形成情況。機械性溶血。溶血發生在術后24 h內,主要發生在有明顯殘余分流的患兒[4]。當有殘余分流時,血液經未能完全阻斷處,與封堵器發生摩擦,形成高速射流,可造成紅細胞機械損傷而形成溶血[5]。因此,術后24 h不僅要監測生命體征、精神狀態,還要注意觀察尿液顏色及心臟雜音的變化,注意皮膚黏膜有無黃染,囑患兒臥床休息,多飲水[6-7]。本組病例未見機械性溶血。封堵器脫落。封堵器脫落是PDA封堵術后的嚴重并發癥,盡管罕見,但可致死。90%以上封堵器脫落在術后12 h內發生[8],術后3個月應避免劇烈運動,對出現不明原因胸悶、胸痛、心悸、咳嗽、聽診雜音復發等應立即匯報醫生,查明原因。如已脫落,常需緊急開胸手術。本組無上述情況發生。血壓波動。術后注意觀察血壓的變化,術中出血及造影劑利尿作用可出現術后低血壓[3];PDA患兒封堵術后短期內(24 h)易并發高血壓反應[9],多呈一過性,且以舒張壓增高多見,可能由于術后血流動力學發生改變,導致舒張期左向右分流情況改善,外周血容量增加,從而引起舒張期血壓增高。本組病例無上述情況發生。手術切口處感染。術后松解加壓繃帶,次日開始每天定時以75%乙醇清洗切口并更換切口處敷料,注意觀察切口愈合情況;保持局部皮膚清潔干燥,防止尿液污染切口;術后常規應用抗生素3～5 d,以預防感染。本組10例均未發生切口感染。

出院指導:患兒出院后,仍需定期至門診隨訪。因此在患兒出院時需作好出院指導,適當休息,勞逸結合,避免過度勞累,如果患兒能夠勝任,盡量和正常兒童一起生活學習,但要防止劇烈運動,3個月后運動可不受限制。避免患兒情緒激動,盡量不使患兒哭鬧,減少不必要的刺激,以免加重心臟負擔;予高蛋白、高能量、富含維生素、易消化的食物,避免過飽;養成定時排便的習慣,保持大便通暢,避免用力排便及屏氣;指導家長及患兒口服抗凝藥物,術后1、3、6個月、1年定時做心電圖及心臟彩超檢查。

3 討 論

PDA封堵術是近年來開展的心臟介入性診療新技術,因其操作簡單、易行,不受年齡、體重等影響,適合于大多PDA患者,無重要手術風險及并發癥。所以,這項技術有可能成為治療PDA的首選方法,而該項技術的受益對象又大多是兒童,這就要求兒科護士要了解兒童的生理及心理需求,應用巧妙的心理疏導技巧,使患兒主動參與手術的配合;同時要求兒科護士具有機敏的觀察力、超前的預見能力和熟練的操作技能,才能高質量地完成新技術的配合。

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[2]李志忠,韓玲,金梅,等.應用Amplatzer封堵器治療動脈導管未閉[J].中華心血管病雜志,2000,28(5):371.

[3]李文濤,何曉明,王宜,等.冠狀動脈造影術前術后血壓的觀察與護理[J].實用護理雜志,2001,17(2):8.

[4]陳新梅,陳嬌.經導管封堵動脈導管未閉術后溶血患兒的護理[J].中華護理雜志,2005,40(5):362.

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[9]董秀芝,任美娥,杜樂英.動脈導管未閉術后并發高血壓反應的護理[J].護理學雜志,1998,13(4):210.