FIXION PFN型可膨脹髓內釘治療股骨粗隆部骨折術后的護理

王小琴,王 秀,梁 燕

(南京中醫藥大學附屬昆山市中醫醫院,江蘇昆山,215300)

股骨粗隆部骨折是臨床常見病,好發于老年人,隨著社會的老齡化,該骨折的發生率有逐年上升的趨勢[1-3]。FixionPFN可膨脹自鎖式髓內釘(股骨近端髓內釘)治療股骨粗隆部骨折是近年興起的微創治療新技術,具有手術時間短、出血量少、并發癥少、應力分布均勻、抗旋轉以及軸向穩定性強,能早期坐起盡快下地負重等優點[4-6]。本院在2006年8月～2009年1月,采用膨脹自鎖式PFN髓內釘治療股骨粗隆部骨折13例,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男 8例,女 5例;年齡 31～76歲,平均62歲。骨折按Evans分類:Ⅱ型 3例,Ⅲ型6例,Ⅳ型3例,粗隆下骨折合并股骨干骨折1例。致傷原因:車禍傷3例,高處墜落傷1例,其余均為日常生活中自行不慎摔傷。本組均為新鮮閉合傷,無病理性骨折。

1.2 手術方法

本組中,6例采取閉合復位,6例患者以及1例粗隆下骨折合并股骨干骨折患者采用切開復位。采用硬腰聯合麻醉,患者仰臥位,向健側傾斜約15度固定于骨科牽引床,健肢外展50度,屈膝90度固定,C臂X線機透視下牽引、內收、內旋閉合復位。于大粗隆頂端向近端偏后側作長約5 cm切口,分離肌層,暴露大粗隆頂端。于大粗隆頂點偏內側0.5 cm向股骨髓腔內開口,插入導針,逐級擴大近端髓腔至直徑14 mm,深度7 cm。股骨干一般不擴髓,如果髓腔小于10 mm,則需擴髓至11～12 mm。選擇合適長度髓內釘插人髓腔,C臂X線機監視下,向股骨頸打入導針,確保導針在正位上位于股骨頸下1/3的中心位置,并有適當的前傾角,用直徑8 mm的空心鉆頭沿導針鉆孔,深度距股骨頭關節面約1 cm,選擇合適長度的栓釘插入。注水膨脹栓釘頭部,膨脹壓力不能超過120 bars(1 bar=105 Pa)。再通過髓內釘近端孔擰入一枚加強釘,再膨脹股骨髓內釘部分,膨脹壓力不超過70 bars。最后用鎖定螺絲刀旋緊鎖定髓內釘近端的栓釘滑動限制器。術后穿丁字鞋,術后6h麻醉作用消失后可行股四頭肌收縮功能鍛煉,次日主動活動髖、膝關節,根據骨折愈合情況確定負重行走時間。

1.3 結果

平均術后第2天能坐起,術后4～6周能拄雙拐不負重下地,術后6～8周柱雙拐輕負重行走,術后12周棄拐完全負重。全部病例經過平均8.3個月隨訪(5～14個月),所有骨折均愈合,臨床愈合時間8～16周,平均10周,無感染無斷釘現象,無深靜脈血栓和脂肪栓塞綜合征發生,無股骨頭切割以及髖內翻畸形等并發癥發生。本組手術時間50～120 min,平均70 min。術中出血 80～600 mL,平均150 mL。髖關節功能按Harrs評分標準,平均91分。

2 護 理

2.1 術前護理

一般護理:做好入院宣教:患者入院后將病區環境與要求、病室病友、主管醫生、床位護士、陪護探視制度等進行介紹,并指導大小便器使用的方法。住院后的2～3 d是進行健康教育的最佳時機,主要教育的內容包括進食、臥位、休息、正確使用吊環,壓瘡的預防,有效的咳嗽排痰、翻身排背的目的與方法,預防便秘及發生便秘時的處理措施[7],每日飲水量及臥床排尿的技巧與骨折恢復的關系等。讓患者在最短的時間內初步建立自我保健的意識。

患肢的保護:患肢制動,保持外展中立位30度,“丁”字鞋固定,防止外旋內收,為防止足跟部壓傷,可在足跟處墊米袋保護,使足跟懸空。

合并癥的觀察:密切觀察患者的生命體征變化,每1～2 h觀察1次患肢的末梢血運情況,注意患肢的腫脹程度、皮膚色澤、溫度、是否有麻木感、足背動脈搏動情況等。警惕骨折后發生深靜脈血栓和脂肪栓塞,本組均未發生。

功能鍛練的指導:由于受骨折的限制,要在不影響骨折復位、愈合的情況下進行自我鍛練[8-9]。向患者介紹功能鍛練的目的及作用,鼓勵患者活動患肢,教會患者做股四頭肌等長收縮和足背屈伸運動,每個動作保持5s,然后放松,反復練習,以活動后不感疲憊為度,一般每1～2 h 1次,5～10 min/次,增強患肢肌力,防止關節僵硬,肌肉萎縮。股四頭肌等長收縮運動的具體方法為:伸直膝關節,繃緊大腿肌肉,感到髕骨上下滑動為有效。指導患者做踝、膝關節的早期主被動屈伸活動,避免膝下墊枕,使髖部過度屈曲,以免壓迫靜脈影響回流。早期活動可促進下肢靜脈血液回流,減輕血流淤滯,可預防下肢深靜脈血栓的發生。如患者因害怕疼痛不敢練習,可先教會患者健側肢體的功能鍛練,再練習患肢,此法效果明顯。

做好患者及家屬的心理護理:老人骨折后生活不能自理,心理負擔重,親人的陪伴支持對患者非常重要,護士在做好患者心理護理的同時,也要做好家屬的指導。可膨脹自鎖式PFN治療股骨粗隆部骨折是一項新技術,手術成功率高,臥床時間短、出血量少、并發癥少,但價格比普通內固定貴,且多數患者對手術都有恐懼心理。護士在術前應根據患者及家屬的文化程度做好解釋工作,向其介紹有關新技術的特點、手術方法和獲得的療效,介紹同類患者康復的經驗,從而消除患者的恐懼心理,獲得患者家屬的理解與支持。家屬積極的參與、督促、協同作用,有利于患者在整個治療和康復過程中保持最佳心理狀態。

術前常規準備:術前1 d常規備皮,告知患者術前禁食8 h,禁水4 h,囑其晚間早休息,必要時予安定口服,術晨測生命體征。

2.2 術后護理

一般護理:術后患者返回病房,按麻醉術后護理,術后去枕平臥6 h,頭偏向一側。監測血壓、脈搏、呼吸并做好記錄,必要時予以氧氣吸入。患肢制動,保持外展中立位30度,“丁”字鞋固定,防止外旋內收,足跟處墊米袋保護。

并發癥的觀察和護理:①深靜脈血栓的觀察。深靜脈血栓形成多發生于下肢,手術中和術后早期多見,術后5～9 d發病者占10%。術后要密切觀察患肢的腫脹程度、末梢血運、感覺、運動、皮膚色澤溫度等情況[10]。若患肢出現潮紅、腫脹、疼痛、皮溫低于健肢3℃以上,應警惕包扎過緊或血栓形成的可能,同時密切觀察患者有無胸悶、氣促、口唇發紺、心動過速、咳嗽、咯血等肺栓塞癥狀,如有異常應立即通知醫生進行緊急救治。為降低深靜脈血栓的發生率,在為患者進行輸液操作時,應選擇上肢,避開下肢,尤其是患肢,因下肢靜脈血栓的發生率是上肢的3倍。預防術后下肢深靜脈血栓形成,除傳統做法(早期進行功能鍛煉)外,抗凝藥物,特別是低分子量肝素在圍手術期的使用,已取得顯著進展[11-13]。本組病例沒有發生深靜脈血栓。②脂肪栓塞綜合征的觀察。脂肪栓塞綜合征的發生,多數人認為與骨折未進行制動、處理粗暴及骨折端不斷發生錯動,使脂肪栓子釋入血流的機會增加有關[14-15]。在Fixion PFN型可膨脹自鎖式髓內釘治療股骨粗隆部骨折時,由于髓內腔壓力驟升,可使脂肪顆粒進入靜脈,從而引起肺部及心腦血管系統栓塞。在本組13例股骨粗隆部骨折治療中,沒有這種并發癥的發生,但在Fixion可膨脹自鎖式髓內釘治療股骨干時曾發生過1例,在動力髖螺釘(DHS)治療股骨粗隆間骨折時也曾發生過1例。一般常發生在術后24 h,臨床表現呈突發性,病勢兇猛,早期癥狀及體征多不典型,以意識障礙、發熱、脈搏快速和進行性低氧血癥及呼吸窘迫為特征。到目前為止,尚無1種藥物可以直接溶解脂肪,消除脂栓,因此均以癥狀治療為主[14]。如能早期發現,早期診斷,早期治療,效果非常好,可以降低病死率和病殘率。因此術后要密切觀察患者的表現及監測結果,傾聽患者的主訴,發現異常及時報告,并迅速配合處理。對以上1例Fixion可膨脹自鎖式髓內釘治療股骨干骨折出現脂肪栓塞患者,因早期發現,癥狀明顯,搶救及時,治療后好轉,無后遺癥。另1例DHS治療股骨粗隆間骨折時,由于癥狀不明顯,經搶救無效死亡。

功能鍛練[16]:功能鍛煉是骨折后功能恢復的重要治療措施,告知患者及家屬功能鍛煉的目的及重要性,鍛煉方法正確會對骨折產生機械刺激,利于骨痂生長,使患者積極配合實施自我鍛煉計劃。術后6 h,麻醉作用消失后即可行股四頭肌的等長收縮運動及踝關節的背伸跖曲運動,一般背伸3～5 s/次后再盡量跖屈3～5 s,重復5～10 min,3～5次/d,循序漸進,主動運動為主,輔助運動為輔,以患者不感疲勞,能耐受為度。術后第1天,在患者疼痛好轉的情況下,可予半臥位,并逐漸增加鍛煉次數,背伸5～10 s/次后再盡量跖屈5～10 s,重復10～20 min,4～6次/d,同時在醫生的指導下行膝關節髖關節的屈伸運動及髖關節的外展內收運動,可借助持續被動活動機進行髖關節屈伸運動。術后2周拆線,練習床旁坐,術后4～6周拄雙拐不負重下地,6～8周拄雙拐輕負重活動,12周棄拐負重活動,期間可視骨折愈合情況調整鍛煉時間。術后從站立到下地不負重行走一定由護士或家屬陪同下完成,防止老年人不慎跌倒再次骨折。

出院指導:及時向患者及家屬說明出院后需要注意的事項,讓患者養成健康的生活習慣,堅持正確的功能鍛練,定期門診復查,發現異常及時復診。1月后對患者進行上門訪視,指導患者在骨折恢復期的功能鍛練,不可操之過急、過猛、過度,以免發生不應有的損傷。家屬要多關心體貼患者,滿足需要,讓患者保持愉快心情,加強營養的攝入,多食高鈣、高磷、高蛋白飲食,如牛奶、雞蛋、魚蝦、瘦肉、動物內臟等,多食新鮮蔬菜水果,以促進骨折愈合。半年內對患者進行電話訪視,督促患者完成康復計劃。根據骨折愈合情況,確定內固定取出的時間,一般1.5～2年。

3 討 論

膨脹自鎖式PFN股骨髓內釘是以色列Disc-O-Tech公司研制的一種應用于治療股骨粗隆部骨折的新型內固定材料。該產品已獲CE認證并通過美國FDA批準用于臨床。它是在Gamma釘及PFN的基礎上改良而成的,是治療股骨粗隆部骨折一種理想的內固定材料,具有手術時間短、出血量少、并發癥少、應力分布均勻、抗旋轉以及軸向穩定性強等方面優點,有利于骨折術后的護理和康復,無感染無斷釘現象,無深靜脈血栓發生,無脂肪栓塞綜合征發生,無股骨頭切割以及髖內翻畸形等并發癥發生。Fixion PFN型可膨脹自鎖式髓內釘治療股骨粗隆部骨折的護理關鍵是:術前做好患者的健康宣教,做好患肢的有效保護,防止進一步損傷及并發癥的發生,早期加強患肢功能鍛煉,可預防深靜脈血栓的發生;術后加強并發癥的觀察和護理,早期進行踝關節、膝關節、髖關節的功能鍛煉,可防止關節僵硬,使患者在短期內恢復功能活動,減少并發癥,同時做好出院患者的訪視工作,對鞏固手術療效,促進康復至關重要。

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