危重患兒應用無創呼吸機的護理體會

郭小宇

(北京軍區總醫院附屬八一兒童醫院,北京,100070)

無創呼吸機(NPPV)是指不需要氣管插管和氣管切開等人工氣道,而直接經鼻或口鼻面罩將患者與呼吸機相連進行正壓輔助通氣。其原理是通過機械裝置建立肺泡-氣道口壓力差而產生肺通氣,達到使機體維持適當的通氣,在一定程度上改善氣體交換功能,減少呼吸功能的消耗和緩解呼吸肌疲勞的目的。因其具有“上機不插管,易上易下”的無創優點,不影響進食、咳嗽排痰等,能有效降低插管率,提高患兒的舒適度,減少并發癥的發生,目前越來越廣泛地被臨床應用。

本科 2007年 7月～2009年 12月,采用NPPV治療各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭共計142例,臨床收到良好的效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組142例由各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭需機械通氣的患兒,其中男80例,女62例,先天性心臟病合并肺炎86例,呼吸窘迫綜合征31例,重癥哮喘10例,其他 15例;年齡 32 d～3歲。

1.2 治療方法

患兒取低坡半臥位,將鼻罩與呼吸機連接后,用固定帶將鼻罩密封和扣壓于患兒鼻區,采用持續氣道正壓通氣(CPAP)方法進行輔助通氣[1]。觀察患兒的血氣分析、生命體征、呼吸音等指標是否好轉,間斷撤機,與吸氧交替使用,直至病情好轉完全脫機。

1.3 結果

經NPPV治療,142例中病情穩定好轉,避免氣管插管104例,僅有27例行氣管插管,經治療護理后全部康復出院,另有11例拒絕治療。

2 護 理

2.1 心理支持

接受NPPV治療均為嬰幼兒,嬰幼兒完全經過反射對周圍環境變化做出反應來組織自己的活動。在此期間護理者主要以非語言溝通為主,注意觀察患兒的面色、精神反應、身體活動方式,及時去除哭鬧原因的同時,用柔和的語調與患兒溝通。經常輕拍、撫摸、摟抱患兒可以解除其皮膚饑餓現象。適宜的撫觸可以促進患兒睡眠、撫慰疼痛,促進神經系統發育和增加體重,減少哭鬧,提高免疫力,可以促進患兒的身心發育[2],同時可以減少鎮靜藥物的使用。另外,對于限制飲食或鼻飼喂養的患兒,可適當地給予安撫奶嘴滿足口欲。

2.2 鼻罩選擇、固定

根據患兒顏面和鼻腔的大小選擇合適的鼻罩,彈性網狀繃帶固定的松緊度以無明顯漏氣的最小張力為宜。在通氣過程中應隨時觀察鼻罩有無漏氣,及時調整固定帶的松緊和鼻罩的位置。鼻罩固定松緊要適宜,過松漏氣,過緊則壓迫面部皮膚影響血液循環。呼吸機管道刺激雙眼,使雙眼球結膜充血干燥不適。可在鼻面部與呼吸機管道接觸的皮膚處用紗布襯墊,避免長時間壓迫同一位置產生紅、腫、潰瘍,預防刺激性角膜炎[3]。

2.3 體位

一般可采取半臥位,但均要使頭、頸、肩在同一水平面上,頭略向后仰,保持氣道通暢,防止枕頭過高壓迫呼吸道,影響氣流通過,降低療效[4]。

2.4 呼吸道管理

由于鼻罩覆蓋面部及呼吸管道的沉重,限制了患兒的行動,且患兒的自主咳嗽排痰能力差。在護理中應定時協助患兒翻身、叩背、霧化,必要時吸痰。

氣道的濕化:呼吸機輔助通氣后,患兒氣道自身濕化作用明顯降低,導致出入量負平衡,從而使呼吸道分泌物結痂,纖毛運動減弱或消失而產生呼吸道阻塞。因此,使用呼吸機時需配備加熱濕化器,進行呼吸道濕化,使痰液稀釋易于咳出。濕化器內加無菌蒸餾水,調節濕化水溫32～35℃。定時檢查濕化裝置,及時添加濕化水,但要注意適時,如時間過長、溫度過高,會使患兒感到不適。呼吸機管道和鼻罩內積水可引起嗆咳等[5]。

霧化吸入:霧化吸入可減輕氣道的炎癥和水腫,稀釋痰液利于排出。一般根據病情給予糜蛋白酶、地塞米松、沐舒坦、氨溴索等加生理鹽水、采用短時間、間歇霧化法,每2～4h霧化吸入5～10 min,效果較為滿意。

叩背吸痰:每2 h更換體位,輕拍患兒胸、背部,應自下而上,由外向內,應用叩背器叩擊,以增加共振力量,使痰液松動,必要時吸痰。嬰幼兒叩擊力度要輕、頻率要快,同時要保護好患兒頭部;吸痰時負壓要控制在100 kPa以下,嚴密觀察患兒心律(率)、血氧。

記錄24 h出入量:根據病情及出入量,調整輸液量和輸液速度,防止痰液粘稠。

2.5 病情觀察

呼吸:監測有無自主呼吸,自主呼吸與呼吸機是否同步,呼吸的頻率、節律、幅度、類型及兩側呼吸運動的對稱性。

心率與血壓:機械通氣開始20～30 min可出現血壓輕度下降,其原因是:通氣壓力過高,持續時間過長,呼氣時間不足,使肺泡壓升高,形成內源性呼氣末正壓,從而增加肺循環阻力和右心負荷;通氣量過大,二氧化碳迅速排出,使二氧化碳對心血管運動中樞和交感神經的興奮作用突然消失,周圍血壓驟降。因此,如血壓明顯或持續下降伴心率增快,應及時通知醫生處理。

意識狀態:行呼吸機治療后患兒意識障礙程度減輕,表明通氣狀況改善,如有煩躁不安、自主呼吸與呼吸機不同步,多為通氣不足;如病情一度好轉,胸廓起伏一直良好,突然出現興奮、躁動、甚至抽搐應警惕堿中毒。

皮膚粘膜及周圍循環狀況:注意皮膚的色澤、彈性、溫濕度及完整性。缺氧改善時,發紺減輕。皮膚潮紅、多汗和淺表靜脈充盈,提示仍有二氧化碳潴留;皮膚濕冷、蒼白可能是低血壓、休克。了解皮膚粘膜完整性,尤其注意營養不良、水腫和高熱、心臟病患兒等出汗較多、患兒受壓迫的部位,及時擦汗和更換面墊,保持干燥透氣[3]。積極有效地觀察皮膚粘膜狀況可及時發現并處理壓瘡、口腔潰瘍及繼發性真菌感染等情況。

腹部脹氣及腸鳴音情況:使用呼吸機時,可能會發生腹部膨隆、腹脹,其原因是鼻罩機械通氣、人機配合欠佳或通氣量過大。患者吞入過多的氣體、腸鳴音減弱還應警惕低血鉀癥;鼻飼患兒,每次鼻飼前先回抽胃管,如有潴留應減量或暫緩鼻飼,腹脹嚴重者必要時遵醫囑給予胃腸減壓。腹壓增加時,易發生胃內容物反流,由于嬰幼兒本身胃的生理特點,發生機率遠高于成人,故進食30 min內要嚴密觀察,防止誤吸的發生。

痰液:仔細觀察痰液的色、質、量和粘稠度,為肺部感染的治療和通氣護理提供重要作用。

2.6 護理人員資質要求

護士要熟練掌握 NPPV呼吸機的功能、結構、操作規范、數據監測、報警識別及處理、并發癥的預防等,國內外研究證實,醫護人員對NPPV的認識態度、應用熟練程度對療效影響很大[6]。

3 小 結

本科接受無創呼吸機治療的患兒年齡小,無法表述自己的需要,病情復雜且變化快,要求護理人員必須嚴密觀察患兒的病情發展,關注各項參數指標的變化,包括基本生命體征、血氣分析和經皮血氧飽和度的監測,并且進行認真的詳細地記錄。因為NPPV成功與否與其在開始8 h內的療效有關,需要更多的床旁觀察時間,故應加強NPPV治療初期的監護和治療,應專人負責,以保證臨床應用的質量[7-8]。

[1]彭渤,王東,張波,等.無創正壓通氣治療時不同呼氣閥對二氧化碳重復呼吸的影響[J].中華結核和呼吸雜志,2005,28(12):875.

[2]王妤.皮亞杰兒童心理發展階段理論在兒科護患溝通中的作用[J].暨南大學學報(醫學版),2004,4(2):246.

[3]金學勤.循證護理對無創呼吸機治療中所致壓創的觀察[J].現代護理雜志,2006,6(17):251.

[4]俞夢洋,張進川.當代呼吸療法[M].北京:北京醫科大學·中國協和醫科大學聯合出版社,1994:99.

[5]樊曉軍.對使用無創呼吸機患者的觀察與管理對策[J].護理管理雜志,2005,5(8):55.

[6]張波,俞夢孫.無創正壓通氣技術[J].國外醫學:呼吸系統分冊,20C3,23(5):232.

[7]Plant PK,Owen JL,Elliott MW.Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards a multicentre randomized controlled trial[J].Lancet,2000,355:1931.

[8]HillNS.Noninvasive ventilation for chronic obstructive pumonary disease[J].Respir Care,2004,49(1):72.