顯微鏡下經單鼻腔—蝶竇入路垂體腺瘤摘除術的手術配合

孫建新

(江蘇省鎮江市第一人民醫院手術室,江蘇鎮江,212002)

經單鼻腔—蝶竇入路垂體腺瘤摘除術是近年來在顯微外科技術的基礎上開展的一項新技術,該術式與傳統垂體腺瘤手術相比,頭面部無切口,手術路徑簡便,創傷少,操作簡單,是現代神經外科微創技術發展的趨勢[1-2]。2006年1月至2008年6月,本科在全麻顯微鏡下經單鼻腔—蝶竇入路行垂體腺瘤摘除術52例,效果滿意,現將手術的護理配合要點和體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者52例,男 31例,女 21例,年齡 19～55歲,平均37.3歲。垂體腺瘤病理學分類:生長激素(GH)細胞腺瘤 19例,泌乳素(PRL)腺瘤22例,無功能腺瘤11例,其中瘤體直徑小于10 mm的微腺瘤18例,11～29 mm的大腺瘤29例,大于30 mm的巨大腺瘤5例。MRI影象學檢查提示:蝶竇內占位性病變,鞍區蝶竇CT冠掃鼻腔無狹窄無梗阻。52例患者均有不同程度的頭痛、惡心、嘔吐、視力下降、女性患者尚有閉經、泌乳等癥狀。

1.2 手術方式

本組病例均在全麻顯微鏡下經單鼻腔—蝶竇入路行垂體腺瘤摘除術。首先結合術前影象學檢查篩選腫瘤主體側及蝶竇氣化好的一側寬大鼻腔入路,充分暴露手術野,分離鼻中隔粘骨膜,切除鼻中隔骨質,在蝶篩隱窩尋找蝶竇開口,放置擴鼻器,沿鼻中隔后端自上而下行黏膜弧形切開并向后外翻,暴露蝶竇前壁骨質,用C壁機或影像導航系統定位后,在顯微鏡下行蝶鞍手術。用氣磨鉆自內下擴大蝶竇開口至8～15 mm,觀察蝶竇各壁,切開蝶竇黏膜向外側分離,使用吸引管戳破或磨開鞍底至骨窗10～15 mm,電灼鞍底硬膜,試行穿刺后,用鐮刀十字切開硬膜,用小刮匙和取瘤鉗摘除腫瘤,以生物膠及明膠海綿或肌肉脂肪組織修復鞍底。將鼻中隔黏膜恢復原位,術側蝶竇腔及鼻腔后端填壓膨脹海綿[3]。

1.3 結果

術后全部病例癥狀均得到不同程度改善,其中23例3月內內分泌檢查恢復正常,泌乳癥狀消失,月經恢復正常。11例視力得到明顯改善。術后3例曾發生腦脊液鼻漏,但在經適當處理后,均于15 d內停止。31例術后3～30 d內發生尿崩現象,經補液、抗利尿等藥物處理后,尿量恢復正常。術后隨訪3～7個月,無病例復發,均恢復正常工作與生活。

2 護理體會

2.1 術前準備

患者評估:垂體腺瘤對患者不僅造成生理上的損害,更重要的是造成心理上的巨大壓力。患者到醫院經確診,一聽說是顱內腫瘤,首先就表現出緊張與恐慌,同時對疾病的相關知識了解甚少,對手術治療的創傷及其后果存在疑慮,這些都對疾病的治療形成負性心理因素。因此術前訪視很重要,通過手術室護士與患者的交流,可消除或減輕患者的不良心理反應,解除心理壓力[4-5]。

器械的準備:除常規手術器械外,特殊器械要準備妥當,如膝狀雙極電凝器、微型磨鉆、帶線棉片、神經顯微外科器械等。

2.2 術中巡回護士配合

患者體位:患者入室后建立靜脈通道,配合麻醉師完成氣管內插管。頭后仰20～30°[6],用多功能頭架固定好,注意保護患者的眼和耳,防止消毒時消毒液損傷組織。

儀器的擺放:將顯微鏡推至頭的一側(用無菌塑料套將顯微鏡及連接的前臂伸展部包裹,以供手術者術中隨時調節亮度和方向)。將顯微鏡顯示器擺放在患者的頭頂部,定位系統、雙極電凝器、吸引器及汽磨鉆放于頭的另一側。

2.3 術中器械護士配合

由于手術特殊器械較多,因此,器械護士應提前30 min洗手,與巡回護士共同清點手術器械、棉片。協助術者消毒鋪巾,用無菌塑料套包裹顯微鏡。術中根據顯微手術的特點,向術者傳遞細長、頭尖、占空間小、操作省力的顯微器械,且傳遞時不能敲打術者的掌心,要將器械準確地放在術者的手里。術中及時擦凈雙極電凝鑷,以確保有效電凝。顯微手術的術野小而深,因此應將明膠海綿及棉片修剪成各種大小不同的規格。術中確保吸引器通暢,并隨時調整吸引器壓力,以防吸力過大而損傷正常的垂體組織。

3 討 論

垂體腺瘤是顱內腫瘤的一種,發病率約為10%[7-12]。經口—鼻蝶入路顯微手術切除腫瘤已成為臨床上首選的手術方法[13-16],但與其它類型腫瘤不同,垂體瘤在術前診斷、術中處理和病理標本的留取以及術后的隨訪和后續治療上要求甚高,所以術中對手術器械、手術者的技巧及洗手護士的配合要求均較高[17-21]。作者的體會是:注意患者安全,防止皮膚壓傷。工作人員應嚴格執行無菌操作原則,嚴格控制參觀人員,減少不必要的人員流動,防止感染[3]。在手術過程中,洗手護士應注意力高度集中,時時關注手術程序和需要,對該手術中可能出現的問題應有預測性和充分準備,做到主動、快捷、正確地與手術者配合。手術前做好充分的準備工作,包括器械的準備和性能的檢查,以確保手術的順利。手術中傳遞器械做到穩、準、輕、快,避免滑落,手術后認真清洗、保養、消毒,保證下次手術的正常使用。

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