惡性腫瘤患者合并深靜脈血栓的預防及護理

葛曉霞

(南通大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科,江蘇南通,226000)

深靜脈血栓是惡性腫瘤患者最常見的并發癥之一,發生率為4%～20%,是癌癥患者死亡的主要原因之一[1],在腫瘤患者中的發生呈上升趨勢,其中又以肺癌發病率最高[2]。若不及時處理,可導致患者發生完全或部分功能喪失而致殘,并可發生致命性肺栓塞。2008年1月～2010年1月,本科對收治的15例惡性腫瘤合并深靜脈血栓患者進行了臨床分析,現將預防及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

15例確診深靜脈血栓的惡性腫瘤患者中,其中男9例,女6例,年齡40～74歲,行深靜脈置管6例,未置管9例,在置管的6例中,經外周插管的中心靜脈導管(PICC)者2例,占行PICC患者的4.9%,鎖骨下靜脈置管者1例,占鎖骨下靜脈置管患者3.8%,股靜脈置管者3例,占股靜脈置管患者7.8%。靜脈置管時間與診斷血栓形成時間為6～54 d,平均21 d。

1.2 栓塞部位與臨床表現

右上肢腋靜脈3例,右腋及右鎖骨下靜脈1例,下肢深靜脈血栓11例,全部患者未出現肺動脈栓塞,皆表現為栓塞部位相應回流區域疼痛腫脹,皮膚發紺伴皮溫升高。

1.3 診斷與治療

15例患者中,皆由彩色多普勒超聲明確診斷,無一漏診及誤診。診斷同時行血液學檢測,血小板升高 6例(40%),D-2聚體增高 9例(60%),凝血異常者8例。

15例患者皆行單純抗凝治療。血栓栓塞診斷時即拔除深靜脈導管,同時行低分子肝素鈣5 000 U腹壁皮下注射,每12 h 1次,結合適當休息,避免劇烈運動,抬高患肢,適當使用利尿劑減輕水腫等一般處理方法。嚴密觀察患者有無出血傾向。

1.4 結果

治療后所有患者病情皆好轉,1～8 d癥狀即明顯減輕。長期隨訪,完全緩解12例,仍有少量附壁血栓2例,再次血栓者 1例。抗凝治療中,本組患者沒有發生皮膚淤點、淤斑、牙齦出血、咳血、咖啡樣或血樣嘔吐物、黑便等出血癥狀。

2 預防及護理措施

2.1 預防

促進靜脈血液回流:腫瘤患者化療后均可引起惡心、嘔吐、納差、疲乏無力等反應。患者自主活動時間減少,臥床休息時間增加,可造成血液流動緩慢;同時,患者行深靜脈置管后,置管側肢體隨意性的自主活動受到限制,使其血液流動緩慢致血液淤滯。據報告,久病臥床的患者發生靜脈血栓比動脈多4倍[3]。對此采取以下措施:鼓勵患者在化療反應較輕時增加自主活動,減少臥床休息時間,促進血液回流。指導臥床患者每日做下肢的主動或被動運動,如足背屈、膝踝關節的伸屈、抬腿等活動。對于病情較重、全身乏力的患者指導家屬給其由足跟起自下而上做下肢腿部按摩、擠壓動作,3次/d,15～20 min/次。保持大便通暢,定期翻身。

預防靜脈內膜受損:惡性腫瘤是靜脈血栓形成的獨立危險因素[4],在對腫瘤治療過程中的一些手段和方法,也會增加深靜脈血栓的發生,如化療、外科手術、中心靜脈置管及用于支持治療的藥物等。對此采取如下措施:避免同一靜脈反復使用化療藥、高濃度刺激性的藥物,以防激惹靜脈內膜引起血栓性靜脈炎。減少或避免下肢靜脈穿刺或股靜脈置管,因為下肢靜脈血栓的發生率是上肢的3倍。提高靜脈置管穿刺技術,減少反復置管對血管壁摩擦而導致的機械性靜脈炎,激活內外凝血系統而導致血栓形成。持續靜脈滴注時密切觀察,發現局部出現靜脈炎時立即重建靜脈通道。

防止血液高凝狀態:定期進行血液生化檢查,發現血液過快凝集現象時,提示有高凝狀態的傾向,慎行深靜脈置管。鼓勵患者多飲水,大于2 000 mL/d,有利于稀釋血液。對于病情較重及化療反應較重的患者,可由靜脈補液,糾正脫水,維持水、電解質、酸堿平衡,防止血液高凝狀態。指導患者選擇清淡低脂飲食,多食富含纖維素的新鮮蔬菜瓜果、黑木耳等,有利于降低血液粘稠度。

2.2 護理

一般護理:發生深靜脈血栓后,囑患者臥床休息,患肢抬高25°,膝關節屈曲15°,超過心臟平面,這種體位能使髂股靜脈成松弛不受壓狀態,還可緩解牽拉。注意肢體保暖,嚴密觀察腫脹消退情況。注意患肢皮膚的溫度、顏色、感覺及肢端動脈搏動情況,每日行患肢定點周徑測量,與健側對比,測量部位上肢為肘上10 cm,下肢為髕骨上15 cm及踝上5 cm,以協助醫生判斷療效。

心理護理:患者身患腫瘤,本身思想負擔較大,加之又突然罹患深靜脈血栓,更是雪上加霜,因此,心理護理非常重要。要向患者及家屬介紹深靜脈血栓形成的原因、治療方法,告訴患者如果配合治療,一般都可取得較理想的治療效果,消除其因知識缺乏而造成的緊張和恐懼感。本組患者皆以樂觀的態度積極配合治療。

抗凝治療的護理:本組病例在確診深靜脈血栓癥后均接受低分子肝素鈣單純抗凝治療,療效明顯,無1例有出血傾向,用藥期間嚴密監測肝腎功能及凝血功能,用藥后密切觀察有無出血點、瘀斑、血尿、便血、痰中是否帶血和陰道惡露的量和性質,每日定時做尿常規檢查和大便隱血實驗。

肺栓塞的觀察:肺栓塞是深靜脈血栓形成最嚴重的并發癥之一,一般在血栓形成1～2周內發生,多發生在久臥開始活動時。因此在血栓形成后1～2周內治療早期,應絕對臥床休息,床上活動時避免動作過大,禁止按摩、擠壓或熱敷患肢,保持大便通暢,避免屏氣用力等動作。密切觀察有無呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。一旦發現肺栓塞,立即讓患者平臥,給予高濃度氧氣吸入,避免深呼吸、咳嗽和劇烈翻動,同時予抗凝治療。對于不適合抗凝治療的患者及長期抗凝治療后(超過6個月)仍復發血栓的患者可考慮腔靜脈濾器的植入,因為腔靜脈濾器的植入后發生肺栓塞的發生率僅為5%[4]。

3 討 論

深靜脈血栓的發生與惡性腫瘤的發生具有相關性,據估計腫瘤患者深靜脈血栓每年發病率是正常人群的5倍。惡性腦腫瘤、血液系統惡性腫瘤,以及胰腺、子宮、卵巢、胃、肺和腎的腺癌被認為是有可能導致患者罹患深靜脈血栓的高危腫瘤[5],在抗腫瘤治療中聯合化療尤其是細胞毒性藥物對血管內壁的損傷,促使癌癥患者并發血栓性疾病臨床上已經得到證實。臨床上深靜脈置管的廣泛應用也會增加對血管內膜的損傷。PICC置管更容易發生深靜脈血栓,分析原因可能為PICC置管在腫瘤科的使用越來越多,不僅損傷靜脈壁,置管表面也容易形成血栓,反之,高凝狀態又對腫瘤細胞的生長、轉移和腫瘤血管形成方面有促進作用,加速了腫瘤的惡化[6]。血栓形成一般不難診斷,特別是在沿靜脈置管走行區出現疼痛、腫脹、皮膚發紺、溫度升高時,應及時行影像學檢查,如彩色多普勒超聲、CT或MRI動靜脈造影等。本組患者15例皆由彩超確診,該法無創傷性且診斷率高、方便、實惠。在預防和治療中,護理工作起著重要的作用,為了更進一步提高預防和治療的效果,應加強護理人員理論認識及實踐能力。

[1]Lyman GH,Khorana AA,et al.American society of clinical oncology guideline:Recommendations for venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer[J].J CLin Oncol,2007,25:5490.

[2]閻燕紅,張陽,孫慶仲.惡性腫瘤伴下肢深靜脈血栓形成的機制及治療對策探討[J].腫瘤防治研究,2004,31(3):168.

[3]劉繼周.病理學[M].北京:人民衛生出版社,1993:26.

[4]錢水賢.下肢深靜脈血栓致肺栓塞的防治[J].中國實用外科雜志,2001,21(5):266.

[5]Zacharski LR,Prandoni P,Monreal M.Warfarin versus low-molecular-weight heparin therapyh in cancer patients[J].The Oncologist,2005,10:72.

[6]張連芬,童曉明,侯家聲.癌癥與靜脈血栓[J].中國腫瘤臨床,2001,28(4):315.