鎖定加壓接骨板治療橈骨遠端關節內骨折

孫斌

（遼寧省鞍山市中醫院 鞍山114004）

橈骨遠端骨折是一種常見病，傳統治療方法是手法整復石膏或小夾板固定。近年來隨著醫療水平及康復的發展，對橈骨遠端骨折的認識不斷提高，主張采取更積極的治療。我院自2005年6月～2008年2月采用腕掌側入路LCP固定治療橈骨遠端關節內骨折28例，取得滿意效果。現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例，男16例，女12例；年齡20～75歲；左側15例，右側13例。

1.2 骨折分類 按AO分類方法：B1型 (部分關節內骨折，橈骨矢狀面骨塊)5例，B2型(部分關節內骨折，掌背側骨塊)10例，C1型(完全關節內骨折，干骺端骨折，簡單)8例，C2型(完全關節內骨折，干骺端骨折，粉碎)4例，C3型(完全關節內骨折，橈骨遠端粉碎性骨折)1例。

1.3 手術指征 橈骨遠端關節內骨折，骨折分離移位大于2mm者。

1.4 手術方法 在橈骨遠端的掌側做“S”行皮膚切口，始于橈骨干，止于遠側腕橫紋遠端，保護正中神經，潛行切開腕橫韌帶。在掌長肌腱深面、指淺屈肌腱和正中神經之間深入解剖，向橈側牽開正中神經，切斷旋前方肌的橈側，顯露橈骨的遠端，直視下整復橈骨關節面，恢復橈骨的長度、掌傾角、尺偏角。選擇長度適當的斜T型LCP，置于橈骨掌側，在定位器引導下用2～3枚鎖定釘固定橈骨遠端，骨折近端用普通釘或鎖定釘固定。

1.5 結果 隨診8～18個月，平均15個月。X線顯示骨折全部愈合，橈骨遠端掌傾角為10～15°，尺偏角 16～24°，平均 20.8°，橈骨短縮 5mm 2例，2mm 1例，其余病例短縮小于2mm，關節面均小于1mm。根據Aro[1]關節Colles骨折復位后的功能評價：優13例，良12例，差3例，優良率89.3%。

2 討論

正常時橈骨遠端的關節面掌傾角為10～15°，尺偏角為20～25°，橈骨莖突長于尺骨莖突約12mm，這些結構都是與腕關節功能密切相關的，在橈骨復位時應盡可能恢復上述結構的解剖位置。對于一般的關節外骨折，整復后采用石膏固定，是可以達到滿意的治療效果的，但對于涉及關節面的骨折和不穩定的粉碎性骨折，普通外固定難以維持良好的復位，從而導致橈骨遠端短縮、掌傾角及尺偏角減小、關節面不整等，繼發疼痛、關節功能障礙。統計表明，涉及關節面的骨折創傷性關節炎的發生接近40%[2]。關節面移位超過2mm，局部應力將增加27%～51%，同時應力中心一部分將轉移到尺骨，產生腕關節的位置和運動變化，并導致腕關節的創傷性關節炎[3]。因此，治療上要盡可能恢復橈骨遠端的正常形態，特別是關節面的完整性與橈骨的高度，使其恢復腕關節的功能。本組對于累及橈骨遠端關節面、骨折關節面移位大于2mm者均按不穩定性骨折處理。

橈骨遠端骨折切開復位的手術入路隨損傷機制的不同可以選擇掌側、背側、掌背側入路，筆者認為應以掌側為優，必要時附以背側小切口協助復位。因為橈骨掌側平整，經掌側入路切開復位時很容易將接骨板放置在橈骨的掌側面，又能夠用旋前方肌覆蓋接骨板，對腕部肌腱干擾少。但對于來自于掌側的暴力造成橈骨遠端向背側移位，掌側入路術中復位困難者要附以背側切口，盡可能達到解剖復位。本組功能差的3例為背側移位者，骨折粉碎壓縮，采用的是單純掌側入路，復位不良，術后仍有橈骨短縮2mm以上。本組無1例出現腱鞘炎和肌腱斷裂現象。

內固定方法的不斷發展為橈骨遠端關節內骨折的療效創造了很好的條件，鎖定加壓接骨板是在動力加壓接骨板和有限接觸動力加壓接骨板的基礎上，結合AO點接觸接骨板和微創內固定系統特點設計研制的，該系統的螺釘分為普通和鎖定兩種，鎖定螺釘的尾部有精密的螺紋，與螺釘空的螺紋相配合，鎖定螺釘的植入方向是嚴格定向的，這就要求鉆孔時要借助定位模板進行，鎖定螺釘完全擰入并與鋼板的螺釘鎖定后，釘板系統成為一個整體，這時整個系統類似于一個置于皮下的外固定支架，接骨板無需和骨皮質接觸，彼此之間存在的空間空隙既有效地保護了連在骨片上的軟組織，減少了骨折片血運供應的干擾，為骨折愈合創造良好條件，又避免了傳統接骨板在預彎不良的情況下擰緊螺釘所造成的骨折端移位。本組病例隨訪表明，直至骨折愈合，固定均未喪失，證實LCP鎖定機制能夠為骨折提供穩定性，還能夠提高對骨折端位置的維持作用及螺釘對骨塊的抓持力，這一優點在骨質疏松骨折的病人應用上體現得更加充分。

本組患者的實踐證明，掌側入路切開復位LCP內固定治療橈骨遠端不穩定骨折具有手術簡便、復位準確、固定牢靠、療效滿意的優點。

[1]Aro HT,Koivunen T.Minor axial shortening of the radius affects outcome of colles fracture treatment[J].J Hand Surg(Am),1999,16:392-398

[2]姜保國,張殿英,傅忠國,等.橈骨遠端粉碎骨折及關節內骨折的手術治療[J].中華骨科雜志,2002,22(2)：80-83

[3]Baratz ME,DesJardinsJD,AndersonDD,etal.Desplaced intra-articular fractures of the distal radius:the effect of fracture displacemend on contact stresses in a cadaver model[J].J Hand Surg(Am),1996,21:183-188