腘窩直切口帶線鉚釘內固定治療后交叉韌帶脛骨起點撕脫性骨折

路 闖，趙惠強，袁宏偉

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）為膝關節屈伸、旋轉活動的主要穩定者，而且起旋轉軸作用。近來隨著對PCL的深入研究，PCL損傷的診治水平較前有明顯提高，目前有許多學者主張應積極手術治療[1]。常規的手術方法是經膝后路S形切口應用空心加壓螺釘、可吸收螺釘或經脛骨骨隧道鋼絲捆綁骨塊脛骨結節固定等，但均存在不同的缺陷[2-4]。2007-01～2009-06筆者所在科應用帶線鉚釘經膝后路改良直切口治療后交叉韌帶脛骨起點撕脫性骨折患者11例，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 本組11例，男8例，女3例；年齡19～45歲。其中交通事故傷9例，運動傷2例；合并同側脛骨骨折2例，合并同側股骨骨折1例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 患者硬膜外麻醉成功后取俯臥位，術區皮膚常規消毒、鋪巾，患肢上氣囊止血帶。經膝后路改良直切口進入（根據個人習慣行傳統膝后S形切口入路，或行膝關節后路倒L切口入路），右膝關節腘窩正中偏內約1 cm腘橫線向下縱切一長約7 cm切口，依次切開皮膚、淺筋膜，于小隱靜脈及腓腸肌內側皮神經內側縱切深筋膜，食指于腓腸肌內側頭外側和腘血管神經鞘疏松組織間輕柔鈍性分離至后關節囊，屈膝30°，拉鉤牽開，分離擴大視野，可見向內側走形的膝下動靜脈，電凝止血。保護脛神經發出的腓腸肌內側頭肌支，左右彈性拉開顯露操作術野，U行切開后關節囊，清楚暴漏PCL和撕脫骨塊。切開膝關節囊進入關節腔后，如果關節腔內有極小碎骨塊，給予徹底清除，小心分離脛骨骨折處組織，屈曲膝關節35°左右并保持位置，向脛骨方向推壓后叉韌帶，撕脫骨塊復位良好。向上翻起撕脫骨折塊，小心用細克氏針從骨塊中心鉆孔備用。帶線錨定深埋入脛骨，用細克氏針小心從脛骨骨折旁鉆孔備用，再次將撕脫骨塊解剖復位后進行原位縫合，并可通過脛骨骨隧道加強固定，同時可修復周圍軟組織。檢查骨折塊解剖復位，固定牢固，后抽屜試驗陰性。沖洗關節腔，清點敷料器械無誤后，放置引流皮片，逐層關閉切口。

1.2.2 術后處理 術后膝關節長腿石膏固定于屈膝30°，術后第3天開始行下肢肌肉等長收縮功能鍛煉，2周后改為長腿石膏屈膝5～10°固定，4周開始無負重下床扶拐輔助行走，6～8周要求膝關節屈曲達120°。

1.3 結果 本組手術時間30～45 min， 平均 （40±5）min，11例均獲隨訪，時間 5～9 個月，平均（7±2）個月，所有患者骨折愈合時間為6～8周，未見骨折端移位，術后3個月左右基本恢復日常生活。

2 討 論

2.1 病例選擇 適合于新鮮的后交叉韌帶脛骨起點撕脫性骨折，術前證實膝關節無其它合并傷，尤其適合于撕脫骨塊較小，無法用空心加壓螺釘、可吸收螺釘或經脛骨骨隧道鋼絲捆綁骨塊脛骨結節固定的患者。

2.2 手術切口比較與選擇 采用膝后改良直切口，即腘窩正中偏內側約1 cm，以腘橫線為起點，向下縱形直切口約7 cm，術中根據情況可適當延長切口。與傳統的膝后S形切口相比，膝后改良直切口具有對局部組織損傷小、易于暴露術野、有利于骨折復位等優點。唯一不足之處是腓腸肌內側頭向外側牽拉較困難，正是這一不足之處恰是該切口的優點所在：不必分離膝后血管神經束，減少損傷及術中出血；牽拉腓腸肌內側頭后能夠較清楚暴露PCL脛骨起點；屈膝30°使PCL松弛，有利于骨折復位；牽拉腓腸肌內側頭能夠緩沖拉鉤的拉力，減少對血管神經束的損傷。

2.3 帶線鉚釘固定的優缺點 帶線鉚釘為關節鏡下修復膝關節損傷的基本材料之一，使用方便，其堅固性可靠，對于后交叉韌帶脛骨起點撕脫性骨折的治療有以下優點：①操作簡單、固定牢固；②對骨折局部損傷較小；③不用二次手術取出；④可修復周圍軟組織。缺點：為進口耗材，價格昂貴，費用醫保及農合不能報銷，不利于基層推廣、普及應用。

2.4 幾種治療PCL脛骨起點撕脫性骨折手術方式比較與選擇 ①空心加壓螺釘或可吸收螺釘：要求碎骨片較大，手術過程中碎骨塊容易碎裂，增加手術難度及影響術后效果，空心加壓螺釘待骨折愈合后須再次手術取出；②經脛骨隧道鋼絲捆綁骨塊脛骨結節固定（U型固定）：手術較復雜，對局部損傷較大，要求碎骨片有足夠面積才能使兩個骨孔道保持一定距離，碎骨塊在手術鉆孔、穿鋼絲時容易碎裂，固定后骨片易翹起，固定不完全牢靠；聯合關節鏡下固定：如果膝關合并其他損傷（如關節內游離體、半月板損傷等情況），聯合關節鏡下手術最為合適，可清洗關節腔內的積血、處理合并傷，但對術者專業技術要求較高。

通過對幾種手術方式的比較，經膝后路改良直切口應用帶線鉚釘手術治療后交叉韌帶脛骨起點撕脫性骨折是一種確實有效的方法，值得臨床推廣。

[1]Shellbourne KD,Davis TJ,Patel DV.The natural history of acute isolated,operatively treated posterior cruciate ligament injuries[J].Am J Sports Med,1999,37:276-283.

[2]熊元波，陳萬軍，宋 娟，等.腘窩微創入路同種骨釘內固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折[J].實用醫學雜志，2006，22（5）:523.

[3]王新杰，程鎮西，周三保.后交叉韌帶骨附著部撕脫性骨折13例手術治療體會[J]. 實用醫學雜志，2006，22（8）:887.

[4]陳旭宏，鮑 豐，楊曉東，等.后交叉韌帶骨止點撕脫性骨折的治療[J]. 骨與關節損傷雜志，2004，19（8）:566.