腫瘤化療患者PICC操作及護理

田立華，李恩杰

化療是腫瘤患者主要的治療方案，其方法為通過靜脈輸注化療藥物。臨床傳統的用藥途徑為反復淺靜脈穿刺輸液給藥，但由于化療藥物的不良反應，而且化療周期長，血管變細、變硬、彈性下降而致穿刺困難；化療藥物外滲，導致局部組織變性壞死時有發生，靜脈炎發生率高達60%～78%[1]，這些可影響患者化療藥物的應用。外周靜脈置入中心靜脈插管（PICC），20世紀90年代后期在我國逐漸應用，為目前廣泛用于中期長期（5 d至1年）需要靜脈輸液的患者，其穿刺方法簡單，易操作，保留時間長，因此，PICC不僅可以減少患者重復靜脈穿刺的痛苦，更重要的是避免化療藥物對外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，為腫瘤患者提供了一條無痛性治療途徑，從而保證化療全過程的順利進行。PICC在臨床應用較為廣泛[2]。筆者所在科自2006-03～2009-03對30例住院需要多周期化療的患者行PICC，現將護理操作體會總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006-03～2009-03在筆者所在醫院收治的腫瘤患者中，行PICC置管30例。男18例，女12例；最大年齡70歲，最小年齡31歲，平均45.6歲。其中肺癌10例，食管癌5例，胃腸道腫瘤7例，鼻咽癌2例，淋巴瘤3例，急性白血病1例，乳腺癌2例。

1.2 方法 選用美國 BD公司生產的PICC插管，導管是第二代硅膠材料制成，材料柔軟、彈性好，在血管內的導管呈漂浮狀態。杜斌等[3]報道，雙腔導管感染率37.3%，單腔導管感染率8.3%。筆者選擇的均為單腔硅膠類導管。血管首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈，再次頭靜脈穿刺時，囑患者平臥，給患者戴一次性帽子和口罩，穿刺手外展90°，用軟尺從穿刺點開始量至右側胸鎖關節，然后再加上1～2 cm，為導管進入長度。用生理鹽水預沖導管，將導絲向外抽至相應刻度內1 cm，剪斷所需長度。患者穿刺側手稍外展，頭偏向穿刺側，防止導管誤入頸內靜脈。肘關節下墊一治療巾，常規皮膚消毒，范圍大約20 cm，操作者戴手套，用套管針以20°角刺入血管，見回血后，松開止血帶，將套管針沿靜脈方向推進少些，然后用左手中指壓住針尖前的血管，食指和拇指扶住套管針，右手退出針芯，然后將導管緩慢送入血管到所量長度，撤出導絲，接肝素帽，小紗布放于穿刺點上方，用敷料覆蓋針眼處，再以透氣膠帶固定圓盤處，以脈沖式推入生理鹽水。置管后X線片確認導管的位置。

2 結 果

30例置管患者中，1次穿刺成功24例，2次成功3例，穿刺失敗1例，導管脫出1例，導管堵塞1例。成功率為90%。導管留置時間最長182 d，最短 10 d，平均 85.6 d。其中發生靜脈炎2例，穿刺點出血2例，發生感染1例。

3 護 理

3.1 患者的健康宣教 置管前向患者及家屬說明三向瓣膜式 PICC必要性、目的、置管過程及留置時間，通過耐心細致解釋工作，建立患者對治療的信心，消除患者的緊張及焦慮情緒，使之配合治療。由于導管價值昂貴，且在穿刺時可能出現感染、氣胸等并發癥，在置管之前同患者簽署置管的同意書，取得患者的理解。

3.2 導管護理

3.2.1 常規護理 每例患者穿刺后均做好記錄，包括導管型號、穿刺靜脈名稱、置入長度、胸片結果、穿刺日期等；置管后24 h更換敷料，沿導管左右方向橫向揭開敷料，觀察局部有無滲出及皮下血腫。避開關節及凹陷處固定好導管，防止導管滑脫；避免從導管抽血、輸血或導管被壓折等，以防止導管阻塞。

3.2.2 沖洗及封管 每次輸液前用 0.9%氯化鈉注射液沖洗導管，輸液完畢，用0.9%氯化鈉注射液或用肝素稀釋液（50 U/ml）10 ml，采用脈沖式動作，經肝素帽注入，使沖洗液在管腔內形成湍流，清潔和漂凈管壁，當剩余0.5～1 ml液體時，邊推注邊撤出注射器，以達到正壓封管，然后用無菌紗布包裹固定。并在注射化療藥物、血制品及脂肪乳后用20 ml生理鹽水沖管。化療間歇期不輸液時，每周用肝素封管1次并更換敷料和肝素帽[4]。

3.3 并發癥的護理 發生率較高的并發癥是導管堵塞、靜脈炎、感染、穿刺部位出血、導管漂移及拔管困難等。

3.3.1 導管阻塞 導管堵塞是PICC并發癥中發生率最高的，并且隨留置時間延長而增加。導管堵塞重在預防[5]。導管堵塞有血栓性導管堵塞和非血栓性導管堵塞。腫瘤患者為高凝狀態，容易發生血栓；本組2例發生導管阻塞者為年齡較大、活動不方便的腫瘤患者。每次輸液時應注意觀察，檢查輸液管有無折疊或調整體位。如滴速減慢，可能有管道不暢、阻塞現象。用肝素鹽水注射器進行回抽后再行沖管，阻塞的管腔可通暢。攜帶導管出院的患者堅持每周2次來院或去當地醫院用肝素生理鹽水沖管、換藥、換肝素帽1次。

3.3.2 靜脈炎 血栓性靜脈炎發生與導管選擇、導管尖端位置、導管局部固定、患者凝血狀態及體質有關；而化療藥物本身有很強的刺激性，這可能是患者局部出現化學性靜脈炎的主要原因；機械性靜脈炎與反復機械刺激有關，所以盡量選擇主要靜脈穿刺，提高一次性穿刺成功率。出現靜脈炎時可采取硫酸鎂濕熱敷，20 min/次，4次/d，抬高患肢，避免劇烈活動。若3 d未見好轉或更嚴重應拔管。本組中發生靜脈炎2例，經上述治療均未拔管。

3.3.3 感染 腫瘤患者多為慢性消耗性疾病，機體抵抗力差，容易出現感染，如出現不明原因發熱應考慮可能為導管感染引起，尤其是置管時間較長者。故應嚴格執行無菌操作，用碘伏消毒，及時更換敷貼 ，必要時做細菌培養，遵醫囑應用抗生素。

3.3.4 穿刺部位出血 多見于置管24 h內。可根據血管情況選擇合適的穿刺針，穿刺針應與導管相適應；注意檢查凝血功能；穿刺后局部按壓，必要時24 h內限制插管側上肢過度活動，或加壓敷料固定；穿刺部位皮膚潮濕多汗，穿刺點易于出現滲出物，可酌情增加換藥次數，能有效的抑制滲出物的出現。其它并發癥如導管漂移、靜脈血栓及拔管困難等本組均未發生。

總之，PICC為為臨床輸液開辟了新的途徑，與傳統的中心靜脈導管相比，具有簡單方便，易掌握，成功率高，創傷少，并發癥少，安全可靠，留置時間長等優點。為長期靜脈輸液及化療的患者提供良好的用藥通道，有效地保護了患者血管，提高了腫瘤患者的生活質量。PICC更避免了化療藥物對外周血管的破壞，避免了機械性靜脈炎、化學性靜脈炎與組織壞死[6]。PICC不同于周圍靜脈穿刺，如處理不當，也可出現并發癥，護士需掌握置管技術及并發癥的預防和護理措施，并應重視對患者的宣教及導管的維護，以有效延長導管的使用壽命，降低并發癥的發生。

[1]張小云，翟紅巖.去甲長春新堿不同給藥方式局部反應的觀察及護理[J].中國腫瘤臨床與康復，1999，6(1):76.

[2]東聞霞，喬愛珍，李新華.插管與鎖骨下靜脈插管在血液病患者中的應用比較[J].中華護理雜志，2003，38(1):31-32.

[3]杜 斌，陳德昌，劉大為，等.危重病患者中心靜脈插管相關性感染的前瞻性研究[J].中華外科雜志，1997，35(7):98.

[4]羅飛燕，李建宏，梁杰珍.癌癥患者PICC置管化療的護理[J].現代護理，2006，12(13):1250-1251.

[5]王春妹.護理操作對置管后并發癱的影響[J].護理研究，2004，18(6B):10991.

[6]朱時杰，盧向麗，翠春梅，等.PICC置管用于大劑量靜脈化療的觀察及護理[J].現代護理，2002，8(7):502-503.