全頭皮撕脫傷原位再植顯微吻合術患者的護理體會

王永慧，劉學敏

頭皮撕脫傷是一種嚴重的軟組織損傷，常發生于女性，因長發被卷入高速轉動的機器或皮帶中，導致頭皮全部或部分撕脫，嚴重者耳廓、前額、眉連同撕脫。全頭皮撕脫傷常規處理是將撕脫的頭皮反取皮回植于創面或創面游離植皮，但術后頭發無法生長，愈后留有瘢痕，給患者造成巨大的心理創傷。2008-05～2009-10筆者所在科室運用顯微吻合血管技術，成功為3例全頭皮撕脫連耳廓雙眉及額部皮膚一并撕脫患者進行原位再植，頭皮、耳廓、眉毛、頭發生長良好。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組3例均為女性。年齡27～31歲，已婚，長發，工作不慎被機器卷傷致全頭皮撕脫，由帽狀腱膜下撕脫，范圍前至眉弓以下。其中伴右耳廓中部撕脫2例，雙耳廓撕脫1例。撕脫頭皮局部均見不規則淤斑及傷痕，頭部有活動性出血。來診時距受傷時間30～50 min。1例已初步剃除頭發，頭皮沾有較多碎發，另2例未做任何處理，3例頭皮均用塑料袋包裹冷藏處理。生命體征平穩后即行頭皮原位再植術。2例患者皮瓣完全成活，創面一期愈合，1例皮瓣成活率97%，患者的生活質量得到保證。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 積極抗休克 由于頭皮血運極其豐富，全頭皮撕脫后出血量大，患者入院時多已呈休克狀態，本組3例入院時均存在不同程度的休克，而休克持續時間的長短也是影響再植成活率的關鍵因素之一。故首先應積極抗休克，搶救患者生命。具體措施：立即行創面加壓包扎止血，給予雙通道輸液，快速補充血容量、吸氧、保暖，心電監護監測血壓、脈搏、呼吸及意識情況。同時備足血量，待全身情況平穩后，即在全麻下行頭部清創再植術。

2.1.2 離體頭皮的護理 離體頭皮的完好清潔程度直接影響到術后恢復效果，故撕脫頭皮的清潔處理亦是不可輕視的環節。將頭皮罩于反扣的小盆上，剃除頭發，用1∶1000新潔爾滅反復沖洗后，浸泡于慶大霉素生理鹽水內備用。如此處理不僅能減少污染，而且有利于術中行血管的探查和吻合。

2.1.3 心理護理 突然飛來橫禍，本組3例患者缺乏心理準備，對造成的痛苦難以接受和適應，擔心受傷后容貌改變影響以后的夫妻感情，受他人歧視、影響就業與社交，存在較嚴重的焦慮情緒。多方面的精神壓力和心理負擔，會使患者術前焦慮程度突然升高，腎素-血管緊張素突然釋放增多，血管收縮，從而影響手術的進程，術后的康復，甚至是中斷手術。針對患者的這種心理狀況，利用術前準備這段時間與患者交談，耐心做好患者的解釋工作，向其講解成功手術的范例，增強患者的信心。患者家屬也存在著悲觀失望、驚慌失措的異常心理。因此，在做好患者心理護理的同時，要注重向家屬介紹本科室顯微技術水平，鼓勵家屬特別是其丈夫要給患者更多的關心與支持，術后要親自照顧，直到渡過皮瓣危險期。經過細致的心理護理，積極地與患者及家屬進行交流，3例患者均消除了思想顧慮，樹立了戰勝疾病的信心，順利接受手術治療。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理 術后3 d內3例患者皮瓣區、顏面部腫脹皮膚發亮、皮紋消失、雙眼緊閉、睜眼困難。具體措施如下：麻醉未清醒時給予平臥位，頭部墊上一塊薄海棉墊，頭偏向一側，術后3 d內變換頭部受壓部位1次/h。麻醉清醒、生命體征平穩后搖高床頭30°，以利靜脈回流，減輕頭面部水腫。術后第2天根據病情給予半坐臥位，讓患者俯臥位和半坐臥位交替，使受傷耳廓懸空，避免移植的頭皮長期受壓血運不暢，可減輕頭面部水腫，利于皮瓣成活。經精心護理，2例患者在術后第7天皮瓣區、顏面部完全消腫，另1例在第9天也完全消腫，未發生壓瘡。

2.2.2 血管危象的觀察及護理 術后3 d內是發生血管危象的關鍵時期，而術后第1天產生危象的可能性最大。具體措施如下：①術后24 h內觀察頭皮張力、顏色、溫度及毛細血管充盈度1次/h，并設床邊記錄卡，記錄觀察皮瓣情況，以便與前次作比較；術后24～72 h觀察1次/2h，以后根據情況而定；②再植頭皮上方敷料開窗以便觀察皮瓣血運變化，早期發現問題，盡早正確處理；③頭皮的觀察主要以顏色、溫度和毛細血管充盈反應作為主要監測指標，可用棉簽輕輕按壓頭皮開窗部，若顏色紅潤，溫度為30°左右，手指按壓時局部變白，松開后1～2 s恢復紅潤為正常，異常者給予處理。由于嚴密觀察，患者沒出現血管危象。

2.2.3 并發癥的預防和護理

2.2.3.1 預防血栓形成和血管攣縮 ①術后用低分子右旋糖酐500 ml靜脈點滴1次/d；口服潘生丁及阿司匹林等抗凝藥物，以改善微循環，防止血栓形成；②防血管攣縮術后用罌粟堿30 mg注射1次/4 h；同時禁煙及避免受二手煙的干擾和保暖；用100 W電燈泡距頭部30～50 cm，持續照射皮瓣區域，保持血管充盈良好;局部放置室溫計，根據局部溫度隨時調整照射距離，保持照射局部25～28℃，避免溫度過高燙傷或引起不適。本組1例患者吸煙，2例患者的丈夫吸煙。經向患者、家屬講解吸煙的危害，吸煙患者戒煙，家屬也能積極配合。

2.2.3.2 預防感染 由于帽狀腱膜層下為疏松結締組織，又是再植皮瓣的最低位置，在此處會積聚較多滲液，故每次換藥時要輕輕擠壓皮瓣，使滲液沿膠片引流出，保持切口敷料清潔干燥，一切操作均按無菌程序進行；術中徹底清創，術后及時應用敏感抗生素;觀察皮瓣血運，做反紅試驗時也要用棉簽棉花端輕按傷口。

2.3 疼痛的護理 因全頭皮撕脫創面大，手術時間長，頭皮的感覺較豐富，術后疼痛常常很劇烈，而嚴重的頭痛不僅影響患者的飲食和休息，而且加劇了患者煩躁情緒，若不及時預防和處理還可導致血管痙攣，使再植手術失敗。因此在術后前3 d，每日常規口服鎮痛藥，在每次換藥前再適當應用鎮痛劑，以減輕換藥時的疼痛感覺，對于創面內層與皮膚粘連的敷料，先用溫生理鹽水浸濕后再輕輕拆除，以緩解疼痛和對血管的刺激。

2.4 堅持心理疏導 患者對由于傷情重，恢復過程較長及顧慮手術后效果，尤其是手術后部分頭皮發生壞死的患者，術后常表現出煩躁、性格內向、易怒、顧慮重重、不思飲食、睡眠欠佳，針對這些情況，首先從日常生活上給予護理，勤換洗、勤問候，使患者清潔舒適。在生活護理的同時給予心理指導，與其親切交談，以使患者獲得必要的知識，建立信心，以培養一個平衡、健康的心理。在護理中筆者發現術前心理護理對術后恢復有明顯的影響，術前做過心理護理的患者能主動積極配合，而術前未行心理護理的患者則不能很好的接受治療，且對術后的護理有明顯抵觸情緒，故術前心理護理應引起足夠重視，在急救的同時可與患者適當交流，不能因病情急而忽視了心理護理。

2.5 眼部護理 術后患者皮瓣區、顏面部腫脹，以致雙眼緊閉，不能睜開眼睛。護理措施如下：術后早晚給予生理鹽水棉球洗眼后涂四環素眼膏，預防眼結膜感染；在皮瓣局部照燈保暖期間，用加厚消毒棉布遮蓋顏面部，避免眼睛長期被強光刺激，損害視覺。

2.6 飲食護理 為避免過度咀嚼牽拉切口，故食物要無刺激、少纖維、禁煎炸，具體做法如下：術后第1、2天給予流質飲食，第3、4天進食半流，4～5餐/d，第5～7天給予爛飯，以后普食。

2.7 出院指導 指導患者出院后洗頭水溫以40～43℃為宜，以免燙傷，不要使用刺激性洗發液；經常用雙側掌根部或魚際肌同時按摩頭皮，由前向后，由上向下，動作要輕柔，壓力由輕到重逐漸增加，30 min/次，3～4次/d，以促進局部血液循環，利于頭皮生長；并注意保持良好的心態，避免情緒激動，以利于病情恢復。

3 討 論

全頭皮撕脫并耳廓撕脫再植手術是介于顯微外科、美容整形、五官科等多學科交叉手術，其治療及護理涉及到多學科的知識。經吻合血管，完全可以保證整個頭皮的血運，使頭皮得到再生，術后一般不會出現禿發。由于頭皮血運豐富，頭皮撕脫后，患者一般出血較多，加之疼痛等原因，多伴有休克、焦慮等情況，因此，術前積極抗休克、全程的心理護理、術后密切觀察病情變化、做好并發癥的觀察及護理工作，是提高頭皮再植手術成功率的有利保證。